• Lưu trữ
  • Thông báo
  • Ghi chú
  • Facebook
  • Google
    • 12

Văn bản pháp luật về Luật Bảo hiểm xã hội


Văn bản pháp luật về Luật Bảo hiểm y tế

 

Công văn 1172/BHXH-DVT năm 2015 hướng dẫn bổ sung và giải quyết vướng mắc trong thanh toán chi phí thuốc BHYT theo Thông tư 40/2014/TT-BYT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Tải về Công văn 1172/BHXH-DVT
Bản Tiếng Việt

BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 1172/BHXH-DVT
V/v hướng dẫn bổ sung và giải quyết một số vướng mắc trong thanh toán chi phí thuốc BHYT theo Thông tư số 40/2014/TT-BYT

Hà Nội, ngày 08 tháng 04 năm 2015

 

Kính gửi:

- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc;
- Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam.

 

Qua thời gian triển khai thực hiện thanh toán chi phí thuốc Bảo hiểm y tế (BHYT) theo quy định tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ Y tế và Công văn số 5390/BHXH-DVT ngày 29/12/2014 của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam về hướng dẫn thanh toán chi phí thuốc BHYT theo Thông tư số 40/2014/TT-BYT , BHXH Việt Nam nhận được ý kiến phản ánh của BHXH các tỉnh, thành phố về một số vướng mắc liên quan đến việc sử dụng các thuốc trong nhóm điều trị ung thư để điều trị ung thư và thanh toán chi phí thuốc theo quy định tại điều khoản chuyển tiếp. Để đảm bảo thực hiện thanh toán chi phí thuốc BHYT theo đúng theo quy định và thống nhất trên phạm vi cả nước, tiếp theo Công văn số 5390/BHXH-DVT ngày 29/12/2014, BHXH Việt Nam hướng dẫn các nội dung sau:

1. Về việc sử dụng các thuốc trong nhóm điều trị ung thư để điều trị ung thư:

Sửa đổi đoạn “Khi sử dụng điều trị bệnh ung thư: Chỉ sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư (bao gồm cơ sở ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân; các khoa, đơn vị ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân trong viện, bệnh viện chuyên khoa hoặc đa khoa) và phải do bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn là nội khoa ung thư, huyết học truyền máu chỉ định.” tại Điểm 2 Khoản 2.2 Mục 2 Công văn số 5390/BHXH-DVT như sau:

“Khi sử dụng điều trị bệnh ung thư: Thanh toán trong các trường hợp chỉ định điều trị ung thư tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư (bao gồm cơ sở ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân; các khoa, đơn vị ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân trong viện, bệnh viện chuyên khoa hoặc đa khoa) và phải do bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn là ung bướu hoặc huyết học truyền máu chỉ định.”

2. Về quy định chuyển tiếp và điều khoản tham chiếu:

2.1. Sửa đổi Khoản 3.3 Mục 3 Công văn số 5390/BHXH-DVT như sau:

Đối với các thuốc có trong danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 và Thông tư số 10/2012/TT-BYT ngày 08/6/2012 sửa đổi bổ sung một số điều của Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 mà không có trong danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT ban hành kèm theo Thông tư số 40/2014/TT-BYT: để quản lý, theo dõi trong thanh toán chi phí thuốc, cơ quan BHXH yêu cầu cơ sở KCB thống kê, báo cáo số thuốc đã trúng thầu, đã ký hợp đồng, đã cung ứng và tồn kho. Cơ quan BHXH thực hiện thanh toán chi phí thuốc cho đến khi sử dụng hết số thuốc đã trúng thầu theo kết quả đấu thầu cung ứng thuốc và đã được cơ sở KCB ký hợp đồng cung ứng với nhà thầu trước ngày Thông tư số 40/2014/TT-BYT có hiệu lực.

2.2. Đối với các thuốc trong Thông tư số 40/2014/TT-BYT quy định được sử dụng tại các cơ sở KCB theo phân hạng bệnh viện cao hơn so với quy định sử dụng tại Thông tư số 31/2011/TT-BYT thì được tiếp tục sử dụng và thanh toán theo phân hạng bệnh viện quy định tại Thông tư số 31/2011/TT-BYT cho đến khi sử dụng hết số thuốc đã trúng thầu theo kết quả đấu thầu cung ứng thuốc và đã được cơ sở KCB ký hợp đồng cung ứng với nhà thầu trước ngày Thông tư số 40/2014/TT-BYT có hiệu lực. Trường hợp các thuốc có quy định điều kiện và tỷ lệ thanh toán thì đồng thời thực hiện theo quy định tại Khoản 3 Điều 7 Thông tư số 40/2014/TT-BYT.

Đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Trung tâm giám định BHYT khu vực phía Bắc; Trung tâm giám định BHYT khu vực phía Nam; Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng tổ chức thực hiện. Trong quá trình thực hiện báo cáo các khó khăn, vướng mắc về BHXH Việt Nam để kịp thời giải quyết.

 

 

Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ Y tế;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW (để chỉ đạo các cơ sở KCB BHYT);
- Các bệnh viện trực thuộc BYT;
- Cục Quân y -BQP; Cục Y tế - BCA;
- Cục Y tế - Bộ GT-VT;
- Các Ban: TCKT, CSYT, KT;
- Lưu VT, DVT (7b).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC




Nguyễn Minh Thảo

 

2. Về cung ứng và thanh toán chi phí thuốc BHYT:

Đề nghị cơ sở KCB có trách nhiệm cung ứng đầy đủ, kịp thời, đúng quy định, đáp ứng nhu cầu điều trị của người bệnh BHYT theo danh mục thuốc đã xây dựng, không để người bệnh phải tự mua.

Việc thanh toán chi phí thuốc tân dược thực hiện theo quy định tại Điều 4, Điều 5 Thông tư số 40/2014/TT-BYT. Cụ thể như sau:

...

2.2. Quy định thanh toán đối với một số trường hợp cụ thể:

a. Các dạng đồng phân hóa học khác hoặc các dạng muối khác của hoạt chất có trong danh mục thuốc đều được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu có cùng tác dụng điều trị với dạng hóa học hay tên thuốc ghi trong danh mục thuốc.

Ví dụ 1: Thuốc Perindopril (số thứ tự 520), được quỹ BHYT thanh toán cho các dạng muối khác của hoạt chất như: Perindopril Arginine.

Ví dụ 2: Thuốc Amoxicilin + acid clavulanic (số thứ tự 155), được quỹ BHYT thanh toán cho các dạng muối khác của hoạt chất như: Amoxicillin + Kali clavulanat; Amoxicilin trihydrate + Clavulanate kali.

b. Thuốc có phối hợp nhiều hoạt chất mà sự phối hợp này chưa được quy định trong danh mục thuốc thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu các hoạt chất đều có trong danh mục thuốc dưới dạng đơn chất (trừ vitamin và khoáng chất) và có cùng đường dùng như quy định tại khoản 2 Điều 2 Thông tư số 40/2014/TT-BYT. Thuốc phối hợp được lựa chọn phải đảm bảo nguyên tắc sử dụng an toàn, hiệu quả và khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.

Trường hợp thuốc phối hợp nhiều hoạt chất mà các hoạt chất có hạng bệnh viện sử dụng khác nhau thì thanh toán theo hoạt chất được sử dụng ở hạng bệnh viện cao nhất. Trường hợp các hoạt chất có tỷ lệ thanh toán khác nhau thì thanh toán theo tỷ lệ của hoạt chất có tỷ lệ thanh toán thấp nhất.

Ví dụ 1: Thuốc Acetaminophen + Tramadol HCl, viên uống, hàm lượng 325mg + 37,5mg thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT đến bệnh viện hạng III và IV không được sử dụng cho trạm y tế xã, phường, thị trấn và tương đương (thành phần Acetaminophen, uống, số thứ tự 48 được quy định sử dụng cho tất cả các cơ sở KCB, nhưng thành phần Tramadol, uống, số thứ tự 58 chỉ được quy định sử dụng đến bệnh viện hạng III, IV)

Ví dụ 2: Thuốc Dextromethorphan + Chlopheniramin + Guaiphenesin hoặc Codein + Terpin + Guaiphenesin không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT do thành phần hoạt chất Guaiphenesin không có trong danh mục thuốc dưới dạng đơn chất.

Ví dụ 3: Thuốc Gabapentin +Vitamin B12; Paracetamol + chlorpheniramin + Vitamin B1, Glucosamin + VitaminD3 không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT do là dạng phối hợp với thành phần thuốc vitamin chưa được quy định cụ thể trong danh mục.

Ví dụ 4: Thuốc Clindamycin phosphate+ Miconazole nitrate, viên đặt âm đạo, hàm lượng 119mg; 200mg không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT do Clindamycin không có trong danh mục dưới dạng đặt (trong danh mục chỉ có dạng tiêm, uống).

Nếu thuốc phối hợp nhiều hoạt chất trong đó có ít nhất một hoạt chất được quy định trong Danh mục có ký hiệu (*) thì được sử dụng theo quy định như đối với thuốc có ký hiệu (*).

c. Đối với các thuốc trong nhóm điều trị ung thư:

- Khi sử dụng điều trị bệnh ung thư: Chỉ sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư (bao gồm cơ sở ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân; các khoa, đơn vị ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân trong viện, bệnh viện chuyên khoa hoặc đa khoa) và phải do bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn là nội khoa ung thư, huyết học truyền máu chỉ định.

Cơ quan BHXH căn cứ Quyết định thành lập của cấp thẩm quyền theo quy định đối với cơ sở KCB có chức năng điều trị ung thư và phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề theo quy định của Luật KCB cho các bác sĩ hành nghề về ung bướu do cơ sở KCB cung cấp để làm cơ sở giám định, thanh toán chi phí thuốc.

- Trường hợp sử dụng điều trị các bệnh khác không phải ung thư (trừ các thuốc không phải hội chẩn với khoa ung bướu được ghi tại cột 9): cơ quan BHXH căn cứ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc của bệnh viện do cơ sở KCB cung cấp để làm cơ sở giám định, thanh toán chi phí thuốc. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán điều trị, căn cứ kết quả hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa ung bướu. Trường hợp không có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, không có bác sĩ chuyên khoa ung bướu, căn cứ cấp kết quả hội chẩn do lãnh đạo bệnh viện chủ trì.

d. Các thuốc chuyên khoa do cơ sở KCB tự bào chế theo quy định: cơ quan BHXH căn cứ hồ sơ, tài liệu có liên quan đến thuốc chuyên khoa tự bào chế do cơ sở KCB cung cấp (Quy trình sản xuất, thuyết minh cơ cấu giá thành sản phẩm, hóa đơn hợp pháp mua nguyên liệu, phụ liệu, bao bì...) để làm cơ sở giám định và thống nhất giá thuốc trong thanh toán BHYT.

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
3. Về quy định chuyển tiếp và điều khoản tham chiếu:

...

3.3. Đối với các thuốc có trong danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 và Thông tư số 10/2012/TT-BYT ngày 08/6/2012 sửa đổi bổ sung một số điều của Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 mà không có trong danh mục thuộc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT ban hành kèm theo Thông tư số 40/2014/TT-BYT đã được đấu thầu và ký hợp đồng cung ứng theo quy định với cơ sở KCB trước ngày Thông tư số 40/2014/TT-BYT có hiệu lực: cơ quan BHXH yêu cầu cơ sở KCB thống kê, báo cáo số thuốc đã trúng thầu, đã ký hợp đồng, đã cung ứng và tồn kho để làm cơ sở giám định và thanh toán chi phí thuốc.

Đối với các cơ sở KCB không có kết quả đấu thầu theo quy định của Luật đấu thầu số 43/2013/QH13 hoặc có kết quả đấu thầu nhưng hợp đồng cung ứng ký sau ngày Thông tư số 40/2014/TT-BYT có hiệu lực: cơ quan BHXH chỉ thực hiện thanh toán BHYT đối với các thuốc đã nhập kho trước ngày 01/01/2015.

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Điều 7. Quy định chuyển tiếp và điều khoản tham chiếu
...

3. Đối với các thuốc có trong danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11 tháng 7 năm 2011 nhưng có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán tại Thông tư này, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo điều kiện, tỷ lệ quy định tại Thông tư này kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2015 (trừ trường hợp quy định tại Khoản 1 Điều này).

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Văn bản gốc
Lược Đồ
Liên quan nội dung
Tải về


Trích lược
Số hiệu: 1172/BHXH-DVT   Loại văn bản: Công văn
Nơi ban hành: Bảo hiểm xã hội Việt Nam   Người ký: Nguyễn Minh Thảo
Ngày ban hành: 08/04/2015   Ngày hiệu lực: Đã biết
Ngày công báo: Đang cập nhật   Số công báo: Đang cập nhật
Lĩnh vực: Bảo hiểm, Y tế - dược   Tình trạng: Đã biết
Từ khóa: Công văn 1172/BHXH-DVT

536

Thành viên
Đăng nhập bằng Google
271023