• Lưu trữ
  • Thông báo
  • Ghi chú
  • Facebook
  • Google
    • 12

Văn bản pháp luật về Luật Bảo hiểm xã hội


Văn bản pháp luật về Luật Bảo hiểm y tế

 

Công văn 12/BHXH-DVT năm 2019 hướng dẫn thanh toán chi phí thuốc bảo hiểm y tế theo Thông tư 30/2018/TT-BYT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Tải về Công văn 12/BHXH-DVT
Bản Tiếng Việt

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 12/BHXH-DVT
V/v hướng dẫn thanh toán chi phí thuốc BHYT theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT

Hà Nội, ngày 03 tháng 01 năm 2019

 

Kính gửi:

- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân.
(sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội các tỉnh)

Ngày 30/10/2018, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 30/2018/TT-BYT quy định danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2019. Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh nghiên cứu kỹ Thông tư để phối hợp và thống nhất với Sở Y tế, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT trên địa bàn triển khai thực hiện, lưu ý một số nội dung sau:

1. Về xây dựng danh mục thuốc BHYT sử dụng tại cơ sở KCB BHYT

BHXH các tỉnh đề nghị cơ sở KCB BHYT trên địa bàn xây dựng danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT (kể cả thuốc sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật của tuyến cao hơn được cấp có thẩm quyền phê duyệt, thuốc do cơ sở KCB tự bào chế) theo đúng quy định tại điểm d, Khoản 1 và Khoản 2, Điều 2; Điều 4 và Điểm a và b Khoản 5, Điều 5 Thông tư số 30/2018/TT-BYT, gửi lên Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam làm cơ sở thực hiện công tác giám định và thanh toán BHYT theo quy định.

2. Về cung ứng và thanh toán chi phí thuốc BHYT

2.1. Cung ứng thuốc BHYT: Thực hiện theo quy định tại điểm b, c, Khoản 5, Điều 5 Thông tư số 30/2018/TT-BYT. Theo đó, cơ sở KCB có trách nhiệm cung ứng đầy đủ, kịp thời, đúng quy định, đáp ứng nhu cầu điều trị của người bệnh BHYT theo danh mục thuốc đã xây dựng, không để người bệnh phải tự mua.

2.2. Về nguyên tắc thanh toán chi phí thuốc BHYT: Thực hiện theo quy định tại Điều 3 Thông tư số 30/2018/TT-BYT, trong đó:

a) Quỹ BHYT thanh toán đối với các thuốc phù hợp đường dùng, dạng dùng, hạng bệnh viện quy định trong Danh mục tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT (bao gồm cả thuốc đơn thành phần và thuốc đa thành phần). Không thanh toán đối với các thuốc có sự phối hợp nhiều hoạt chất mà sự phối hợp này chưa được quy định trong Danh mục.

b) Quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. Trường hợp không có chỉ định trong hồ sơ đăng ký thuốc đã được cấp phép, không có trong hướng dẫn chẩn đoán điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị: Các cơ sở KCB có văn bản đề nghị gửi về Vụ BHYT, Bộ Y tế (đối với cơ sở KCB trực thuộc Bộ Y tế và các Bộ, ngành khác) hoặc Sở Y tế các tỉnh (đối với cơ sở KCB thuộc tỉnh) để tổng hợp gửi Bộ Y tế. Bộ Y tế lập Hội đồng để xem xét và quyết định.

c) Thuốc có quy định giới hạn chỉ định, điều kiện thanh toán được ghi tại cột 8, Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT thì thực hiện thanh toán theo chỉ định, điệu kiện ghi tại cột này.

2.3. Về thanh toán chi phí thuốc BHYT trong một số trường hợp:

Thực hiện theo quy định tại Điều 3, Điều 4 Thông tư số 30/2018/TT-BYT, trong đó:

a) Đối với các thuốc kháng sinh có ký hiệu dấu (*):

Quỹ BHYT thanh toán khi thực hiện đúng quy trình hội chẩn khi kê đơn theo quy định về Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 của Bộ Y tế.

b) Đối với các thuốc trong nhóm điều trị ung thư:

BHXH các tỉnh căn cứ Quyết định thành lập của cấp thẩm quyền theo quy định đối với cơ sở KCB có chức năng điều trị ung thư và phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề là chuyên khoa ung bướu hoặc huyết học truyền máu do cơ sở KCB cung cấp để làm cơ sở giám định và thanh toán chi phí thuốc BHYT theo quy định tại Khoản 6, Điều 4 Thông tư số 30/2018/TT-BYT.

c) Đối với các thuốc do cơ sở KCB tự bào chế:

Quỹ BHYT thanh toán khi hoạt chất, đường dùng, dạng dùng, hạng bệnh viện của thuốc tự bào chế hoặc pha chế phải có trong Danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT và chỉ được sử dụng tại cơ sở KCB đó.

BHXH các tỉnh căn cứ hồ sơ, tài liệu có liên quan do cơ sở KCB cung cấp (Quy trình sản xuất, thuyết minh cơ cấu giá thành sản phẩm, hóa đơn hợp pháp mua nguyên liệu, phụ liệu, bao bì...) để làm cơ sở giám định và thống nhất giá thuốc trong thanh toán BHYT. Tham khảo giá thuốc trúng thầu của các thuốc có cùng hoạt chất, hàm lượng, đường dùng trong kết quả trúng thầu được công bố để làm căn cứ xác định sự phù hợp của giá thuốc tự bào chế hoặc pha chế.

d) Đối với thuốc Galantamin sử dụng để điều trị bệnh Alzheimer

Đối với dạng uống: Khi thực hiện giám định, cần lưu ý người bệnh được bác sĩ chẩn đoán xác định là mắc bệnh Alzheimer; Quỹ BHYT chỉ chi trả với người bệnh ở giai đoạn nhẹ và vừa (Giai đoạn 4, 5 theo Hiệp hội Alzheimer Hoa Kỳ- https://www.alz.org/asian/about/stages).

Đối với dạng tiêm: Quỹ BHYT thanh toán trong các trường hợp: Liệt vận động sau khi mắc bệnh tủy sống; Mất khả năng vận động sau đột quỵ, liệt não ở trẻ em; Liệt ruột và bàng quang sau phẫu thuật; Giải độc Atropin và chất tương tự Atropin; Bệnh lý thần kinh ngoại vi liên quan đến rối loạn vận động trong trường hợp người bệnh nội trú và không sử dụng được đường uống;

đ) Về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh BHYT là công an (mã thẻ CA), quân đội (mã thẻ QN), người làm công tác cơ yếu (mã thẻ CY):

Thực hiện theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam tại Công văn số 672/BHXH-CSYT ngày 01/3/2018 và Công văn số 2032/BHXH-CSYT ngày 03/6/2016.

e) Đối với các thuốc mới bổ sung vào danh mục BHYT hoặc bổ sung dạng bào chế hoặc được mở rộng hạng bệnh viện:

Trong quá trình giám định BHYT, BHXH tỉnh phối hợp với cơ sở KCB xem xét sự cần thiết phải sử dụng các thuốc mới bổ sung vào danh mục BHYT hoặc bổ sung dạng bào chế tại từng cơ sở KCB, đồng thời xác định chi phí chênh lệch giữa việc sử dụng các thuốc mới bổ sung vào danh mục BHYT hoặc bổ sung dạng bào chế hoặc mở rộng hạng bệnh viện với các thuốc được thay thế.

Chi phí chênh lệch đối với các thuốc này sau khi đã thực hiện giám định được xác định là phần chi phí phát sinh trong năm, được tổng hợp vào chi phí thực tế để làm cơ sở để tính tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB BHYT theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.

3. Về thanh toán chi phí thuốc BHYT trong giai đoạn chuyển tiếp

Thực hiện theo quy định tại Điều 7, Thông tư số 30/2018/TT-BYT, cụ thể:

a) Đối với người bệnh BHYT vào viện trước ngày 01/01/2019 nhưng vẫn đang điều trị tại cơ sở KCB sau ngày 01/01/2019 thì tiếp tục được sử dụng các thuốc theo quy định tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT , Thông tư số 36/2015/TT- BYT, Thông tư số 50/2017/TT-BYT cho đến khi bệnh nhân ra viện. Đề nghị cơ sở KCB lập danh sách người bệnh BHYT đối với trường hợp này gửi cơ quan BHXH làm cơ sở để thanh toán theo quy định.

b) Đối với các thuốc hoặc đường dùng, dạng dùng có trong danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 40/2014/TT-BYT , Thông tư số 36/2015/TT-BYT , Thông tư số 50/2017/TT-BYT nhưng không có trong danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT hoặc thuốc bị thu hẹp hạng bệnh viện bệnh viện được sử dụng theo quy định tại Thông tư này:

- Quỹ BHYT tiếp tục thanh toán cho cơ sở KCB cho đến khi sử dụng hết số thuốc đã trúng thầu theo kết quả đấu thầu cung ứng thuốc và đã được cơ sở KCB ký hợp đồng cung ứng với nhà thầu trước ngày 01/01/2019;

Riêng cơ sở KCB BHYT tư nhân áp dụng mua thuốc theo quy định tại Điều 52 Luật Đấu thầu: Quỹ BHYT thanh toán theo số lượng thuốc đã mua trước ngày 01/01/2019 và được sử dụng đến hết ngày 31/3/2019.

Đề nghị cơ sở KCB thống kê, thông báo số thuốc đã trúng thầu, đã ký hợp đồng, đã cung ứng và tồn kho gửi cơ quan BHXH để làm cơ thanh toán theo quy định.

c) Đối với các thuốc có trong danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 40/2014/TT-BYT , Thông tư số 36/2015/TT-BYT , Thông tư số 50/2017/TT-BYT nhưng có thay đổi quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán hoặc mở rộng hạng bệnh viện tại Thông tư này: Quỹ BHYT thanh toán theo quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán hoặc mở rộng hạng bệnh viện tại Thông tư số 30/2018/TT-BYT kể từ ngày 01/01/2019 (trừ trường hợp quy định tại Khoản 1, Khoản 4, Điều 7, Thông tư số 30/2018/TT-BYT). BHXH tỉnh phối hợp với cơ sở KCB lập và xác định danh sách người bệnh sử dụng thuốc theo quy định tại Khoản 4, Điều 7 Thông tư số 30/2018/TT-BYT để làm căn cứ giám định và thanh toán chi phí.

(Gửi kèm Công văn này Phụ lục chi tiết Danh mục các thuốc có sự thay đổi giữa Thông tư 40/2014/TT-BYT và Thông tư số 30/2018/TT-BYT).

Đề nghị BHXH các tỉnh tổ chức triển khai thực hiện. Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam để được hướng dẫn, giải quyết./.

 

 

Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ Y tế;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Các bệnh viện trực thuộc BYT;
- Cục Quân y - BQP; Cục Y tế - BCA;
- Các đơn vị: CSYT, TCKT, TTKT, KTNB, GĐB, GĐN;
- Lưu: VT, DVT (7b)./.

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC





Phạm Lương Sơn

 

 

FILE ĐƯỢC ĐÍNH KÈM THEO VĂN BẢN

 

 

 

Điều 2. Cấu trúc danh mục thuốc và phân hạng sử dụng

1. Danh mục thuốc hóa dược và sinh phẩm tại Phụ lục 01 được sắp xếp vào 27 nhóm lớn theo tác dụng điều trị, được phân thành 8 cột, cụ thể như sau:
...
d) Cột 4, 5, 6, 7: Ghi hạng bệnh viện được sử dụng. Thuốc, hoạt chất trong Danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm trong Danh mục tại Phụ lục 01 được sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hạng bệnh viện, cụ thể như sau:

- Bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I sử dụng các thuốc quy định tại cột 4;

- Bệnh viện hạng II sử dụng các thuốc quy định tại cột 5;

- Bệnh viện hạng III và hạng IV, bao gồm cả phòng khám đa khoa thuộc bệnh viện đa khoa hoặc trung tâm y tế quận, huyện, thị xã, thành phố sử dụng các thuốc quy định tại cột 6;

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là trạm y tế xã, phường, thị trấn, y tế cơ quan và tương đương sử dụng các thuốc quy định tại cột 7;

- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhà nước có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng chưa được phân hạng bệnh viện: Căn cứ năng lực chuyên môn, trang thiết bị y tế và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh để thống nhất, quyết định việc sử dụng thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này theo hạng bệnh viện phù hợp;

- Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhà nước thuộc hệ thống Quân đội, Công an có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng chưa được phân hạng bệnh viện: Căn cứ năng lực chuyên môn, trang thiết bị y tế và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với cơ quan quản lý trực tiếp của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và Bảo hiểm xã hội tỉnh để thống nhất, quyết định việc sử dụng thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này theo hạng bệnh viện phù hợp;

- Đối với bệnh viện tư nhân có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng chưa thực hiện việc phân tuyến chuyên môn kỹ thuật để xếp hạng tương đương: Căn cứ năng lực chuyên môn, trang thiết bị y tế và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh để thống nhất, quyết định việc sử dụng thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp để xếp hạng tương đương;

- Đối với phòng khám tư nhân có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng chưa thực hiện phân tuyến chuyên môn kỹ thuật: Căn cứ năng lực chuyên môn, trang thiết bị y tế và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh để thống nhất, quyết định việc sử dụng thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này nhưng không quá phạm vi danh mục thuốc của bệnh viện hạng III;

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện được các dịch vụ kỹ thuật của tuyến cao hơn theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật thì được sử dụng các thuốc theo danh mục thuốc quy định đối với tuyến cao hơn, phù hợp với dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp, gửi danh mục thuốc cho cơ quan bảo hiểm xã hội để làm cơ sở thanh toán;

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa tỉnh sử dụng các thuốc không đi kèm với dịch vụ kỹ thuật, căn cứ vào năng lực chuyên môn, trang thiết bị y tế, nhu cầu điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế, Sở Y tế chủ trì, phối hợp Bảo hiểm xã hội tỉnh xác định danh mục thuốc vượt hạng được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó, nhưng không cao hơn hạng của bệnh viện đa khoa tỉnh;
...
2. Danh mục thuốc phóng xạ và chất đánh dấu trong Danh mục tại Phụ lục 02 bao gồm 5 cột:

a) Cột 1: Ghi số thứ tự của thuốc trong danh mục;

b) Cột 2: Ghi tên thuốc. Tên thuốc được ghi theo tên chung quốc tế theo danh pháp INN (International Non-propertied Name). Trường hợp không có tên theo danh pháp INN thì ghi theo tên hoạt chất được cấp phép lưu hành;

c) Cột 3: Ghi đường dùng của thuốc;

d) Cột 4: Ghi dạng dùng của thuốc;

đ) Cột 5: Ghi đơn vị sử dụng của thuốc.

Thuốc phóng xạ và chất đánh dấu trong Danh mục tại Phụ lục 02 không theo phân hạng bệnh viện và chỉ được sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cấp có thẩm quyền cho phép thực hiện việc chẩn đoán, điều trị bằng phóng xạ.
...
Điều 4. Quy định thanh toán đối với một số thuốc

1. Các dạng đồng phân hóa học khác hoặc các dạng muối khác của hoạt chất (kể cả dạng đơn thành phần và dạng phối hợp đa thành phần, trừ vitamin và khoáng chất) có trong Danh mục thuốc tại Phụ lục 01 đều được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu có cùng chỉ định với dạng hóa học hay tên thuốc ghi trong Danh mục thuốc.

2. Thuốc được xếp nhóm này dùng điều trị bệnh thuộc nhóm khác được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu có chỉ định phù hợp với Khoản 2 Điều 3 Thông tư này.

3. Một số thuốc có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định tại cột 8 của Danh mục thuốc tại Phụ lục 01

4. Trường hợp theo chỉ định chuyên môn, người bệnh chỉ sử dụng một phần lượng thuốc trong đơn vị đóng gói nhỏ nhất (ví dụ: thuốc dùng trong chuyên khoa nhi, chuyên khoa ung bướu) và lượng thuốc còn lại không thể sử dụng được (ví dụ: không có người bệnh có cùng chỉ định, lượng thuốc còn lại không đủ liều lượng, quá thời hạn bảo quản của thuốc) thì Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ theo giá của đơn vị đóng gói nhỏ nhất.

5. Các thuốc có ký hiệu dấu (*) là thuốc phải được hội chẩn trước khi sử dụng, trừ trường hợp cấp cứu. Đối với thuốc kháng sinh có ký hiệu dấu (*), Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi thực hiện đúng quy trình hội chẩn khi kê đơn theo quy định về Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện của Bộ Y tế.

6. Đối với các thuốc điều trị ung thư:

a) Chỉ được sử dụng để điều trị ung thư tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư (bao gồm cơ sở ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân; các khoa, đơn vị ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân trong viện, bệnh viện chuyên khoa hoặc đa khoa) và phải do bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn là ung bướu hoặc huyết học truyền máu chỉ định;

b) Trường hợp sử dụng để điều trị các bệnh khác không phải ung thư: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc của bệnh viện. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thì phải hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa ung bướu. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị và không có bác sĩ chuyên khoa ung bướu thì phải được hội chẩn dưới sự chủ trì của lãnh đạo bệnh viện trước khi chỉ định sử dụng.

7. Các thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế hoặc pha chế được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi:

a) Hoạt chất của thuốc có trong Danh mục tại Phụ lục 01;

b) Phù hợp về đường dùng, dạng dùng, hạng bệnh viện được sử dụng trong Danh mục tại Phụ lục 01;

c) Sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó;

d) Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm phê duyệt quy trình bào chế hoặc pha chế, tiêu chuẩn chất lượng, giá thuốc; thống nhất với cơ quan bảo hiểm xã hội về giá thuốc để làm căn cứ thanh toán. Giá thành sản phẩm được xây dựng trên cơ sở: chi phí nguyên vật liệu làm thuốc; chi phí hao hụt; chi phí bao bì đóng gói; chi phí nhân công; chi phí bào chế bao gồm điện, nước, nhiên liệu; chi phí kiểm nghiệm và chi phí khác (nếu có).

Điều 5. Tổ chức thực hiện
...
5. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm:

a) Xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại đơn vị, kể cả những thuốc được sử dụng để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật của tuyến cao hơn theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế;

b) Cung ứng đầy đủ, kịp thời, đúng quy định, đáp ứng nhu cầu điều trị của người bệnh bảo hiểm y tế theo danh mục thuốc đã xây dựng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế danh mục thuốc được sử dụng để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật của tuyến cao hơn theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật và danh mục thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế hoặc pha chế để làm cơ sở thanh toán;

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Điều 5. Tổ chức thực hiện
...
5. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm:
...
b) Cung ứng đầy đủ, kịp thời, đúng quy định, đáp ứng nhu cầu điều trị của người bệnh bảo hiểm y tế theo danh mục thuốc đã xây dựng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế danh mục thuốc được sử dụng để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật của tuyến cao hơn theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật và danh mục thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế hoặc pha chế để làm cơ sở thanh toán;

c) Quản lý việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc theo đúng quy định, bảo đảm an toàn, hợp lý, tiết kiệm và bảo đảm chất lượng thuốc sử dụng tại đơn vị; thực hiện việc hội chẩn khi sử dụng đối với các thuốc có ký hiệu dấu (*) theo đúng quy chế chuyên môn; tổng hợp thanh toán kịp thời, đúng chủng loại, đúng số lượng và đúng giá;

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Điều 3. Nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia bảo hiểm y tế

1. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện.

2. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. Trường hợp không có chỉ định trong trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép, không có trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị, Bộ Y tế sẽ lập Hội đồng để xem xét cụ thể từng trường hợp.

3. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đối với các thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi theo văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế.

4. Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các trường hợp:

a) Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành;

b) Phần chi phí của các thuốc đã được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn khác chi trả;

c) Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Điều 3. Nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia bảo hiểm y tế

1. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện.

2. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. Trường hợp không có chỉ định trong trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép, không có trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị, Bộ Y tế sẽ lập Hội đồng để xem xét cụ thể từng trường hợp.

3. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đối với các thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi theo văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế.

4. Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các trường hợp:

a) Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành;

b) Phần chi phí của các thuốc đã được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn khác chi trả;

c) Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Điều 4. Quy định thanh toán đối với một số thuốc

1. Các dạng đồng phân hóa học khác hoặc các dạng muối khác của hoạt chất (kể cả dạng đơn thành phần và dạng phối hợp đa thành phần, trừ vitamin và khoáng chất) có trong Danh mục thuốc tại Phụ lục 01 đều được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu có cùng chỉ định với dạng hóa học hay tên thuốc ghi trong Danh mục thuốc.

2. Thuốc được xếp nhóm này dùng điều trị bệnh thuộc nhóm khác được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu có chỉ định phù hợp với Khoản 2 Điều 3 Thông tư này.

3. Một số thuốc có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định tại cột 8 của Danh mục thuốc tại Phụ lục 01

4. Trường hợp theo chỉ định chuyên môn, người bệnh chỉ sử dụng một phần lượng thuốc trong đơn vị đóng gói nhỏ nhất (ví dụ: thuốc dùng trong chuyên khoa nhi, chuyên khoa ung bướu) và lượng thuốc còn lại không thể sử dụng được (ví dụ: không có người bệnh có cùng chỉ định, lượng thuốc còn lại không đủ liều lượng, quá thời hạn bảo quản của thuốc) thì Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ theo giá của đơn vị đóng gói nhỏ nhất.

5. Các thuốc có ký hiệu dấu (*) là thuốc phải được hội chẩn trước khi sử dụng, trừ trường hợp cấp cứu. Đối với thuốc kháng sinh có ký hiệu dấu (*), Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi thực hiện đúng quy trình hội chẩn khi kê đơn theo quy định về Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện của Bộ Y tế.

6. Đối với các thuốc điều trị ung thư:

a) Chỉ được sử dụng để điều trị ung thư tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư (bao gồm cơ sở ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân; các khoa, đơn vị ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân trong viện, bệnh viện chuyên khoa hoặc đa khoa) và phải do bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn là ung bướu hoặc huyết học truyền máu chỉ định;

b) Trường hợp sử dụng để điều trị các bệnh khác không phải ung thư: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc của bệnh viện. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thì phải hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa ung bướu. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị và không có bác sĩ chuyên khoa ung bướu thì phải được hội chẩn dưới sự chủ trì của lãnh đạo bệnh viện trước khi chỉ định sử dụng.

7. Các thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế hoặc pha chế được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi:

a) Hoạt chất của thuốc có trong Danh mục tại Phụ lục 01;

b) Phù hợp về đường dùng, dạng dùng, hạng bệnh viện được sử dụng trong Danh mục tại Phụ lục 01;

c) Sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó;

d) Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm phê duyệt quy trình bào chế hoặc pha chế, tiêu chuẩn chất lượng, giá thuốc; thống nhất với cơ quan bảo hiểm xã hội về giá thuốc để làm căn cứ thanh toán. Giá thành sản phẩm được xây dựng trên cơ sở: chi phí nguyên vật liệu làm thuốc; chi phí hao hụt; chi phí bao bì đóng gói; chi phí nhân công; chi phí bào chế bao gồm điện, nước, nhiên liệu; chi phí kiểm nghiệm và chi phí khác (nếu có).

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Điều 4. Quy định thanh toán đối với một số thuốc
...
6. Đối với các thuốc điều trị ung thư:

a) Chỉ được sử dụng để điều trị ung thư tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư (bao gồm cơ sở ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân; các khoa, đơn vị ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân trong viện, bệnh viện chuyên khoa hoặc đa khoa) và phải do bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn là ung bướu hoặc huyết học truyền máu chỉ định;

b) Trường hợp sử dụng để điều trị các bệnh khác không phải ung thư: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc của bệnh viện. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thì phải hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa ung bướu. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị và không có bác sĩ chuyên khoa ung bướu thì phải được hội chẩn dưới sự chủ trì của lãnh đạo bệnh viện trước khi chỉ định sử dụng.

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Điều 7. Quy định chuyển tiếp

1. Trường hợp người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế vào nội trú trước ngày 01 tháng 01 năm 2019 nhưng còn đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thực hiện theo quy định tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT , Thông tư số 36/2015/TT-BYT , Thông tư số 50/2017/TT-BYT cho đến khi người bệnh ra viện; bao gồm cả việc kê đơn thuốc cho người bệnh ngay sau khi kết thúc việc điều trị nội trú.

2. Đối với thuốc hoặc đường dùng, dạng dùng của thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của Thông tư số 40/2014/TT-BYT , Thông tư số 36/2015/TT-BYT , Thông tư số 50/2017/T7-BYT mà không thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của Thông tư này, hoặc thuốc bị thu hẹp hạng bệnh viện được sử dụng theo quy định tại Thông tư này, Quỹ bảo hiểm y tế tiếp tục thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đến khi sử dụng hết số thuốc đã trúng thầu theo kết quả lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc và đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng cung ứng với nhà thầu trước ngày 01 tháng 01 năm 2019.

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân áp dụng mua thuốc theo quy định của Điều 52 Luật Đấu thầu: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo số lượng thuốc đã mua trước ngày 01 tháng 01 năm 2019 và được sử dụng đến hết ngày 31 tháng 3 năm 2019.

3. Đối với các thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của Thông tư số 40/2014/TT-BYT , Thông tư số 36/2015/TT-BYT , Thông tư số 50/2017/TT-BYT nhưng có thay đổi quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán hoặc mở rộng hạng bệnh viện được sử dụng tại Thông tư này, Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán, hạng bệnh viện được sử dụng quy định tại Thông tư này kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2019, trừ trường hợp quy định tại Khoản 1 và Khoản 4 Điều này.

4. Đối với người bệnh bị ung thư có sử dụng thuốc Doxorubicin, đường tiêm, dạng liposome; thuốc Erlotinib, đường uống; thuốc Gefitinib, đường uống; thuốc Sorafenib, đường uống (điều trị ung thư tế bào biểu mô gan, thận tiến triển) trước ngày 01 tháng 01 năm 2015 và còn sử dụng sau ngày 01 tháng 01 năm 2019 thì tiếp tục được thanh toán với tỷ lệ 100%. Đối với người bệnh bị ung thư có sử dụng thuốc Everolimus, đường tiêm, uống; thuốc L-asparaginase erwinia, đường tiêm; thuốc Paclitaxel, đường tiêm, dạng liposome và dạng polymeric micelle trước ngày 01 tháng 01 năm 2019 và còn sử dụng sau ngày 01 tháng 01 năm 2019; hoặc thuốc Sorafenib, đường uống (điều trị ung thư tế bào biểu mô thận tiến triển) sau ngày 01 tháng 01 năm 2015 và còn sử dụng sau ngày 01 tháng 01 năm 2019 thì tiếp tục được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ quy định tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT. Quy định này áp dụng trong các trường hợp sau đây:

a) Sử dụng cho đến hết liệu trình điều trị (từ thời điểm khi người bệnh được chẩn đoán xác định, bắt đầu điều trị đến kết thúc điều trị);

b) Trường hợp sau khi điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người bệnh chuyển sang cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, được bác sĩ chỉ định sử dụng thuốc này nhưng vẫn trong liệu trình điều trị (trừ trường hợp điều trị ngoại trú trái tuyến);

c) Người bệnh điều trị bệnh tạm ổn và dừng điều trị, khi tái phát, bác sĩ chỉ định sử dụng thuốc đã điều trị;

d) Trong quá trình điều trị, người bệnh không đến khám lại đúng hẹn, điều trị thuốc không liên tục;

đ) Trường hợp người bệnh sử dụng thuốc Erlotinib, đường uống có tác dụng phụ hoặc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hết thuốc, bác sĩ chỉ định chuyển sang thuốc Gefitinib, đường uống và ngược lại (chuyển đổi từ thuốc Gefitinib, đường uống sang thuốc Erlotinib, đường uống).

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Điều 7. Quy định chuyển tiếp

1. Trường hợp người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế vào nội trú trước ngày 01 tháng 01 năm 2019 nhưng còn đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thực hiện theo quy định tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT , Thông tư số 36/2015/TT-BYT , Thông tư số 50/2017/TT-BYT cho đến khi người bệnh ra viện; bao gồm cả việc kê đơn thuốc cho người bệnh ngay sau khi kết thúc việc điều trị nội trú.
...
4. Đối với người bệnh bị ung thư có sử dụng thuốc Doxorubicin, đường tiêm, dạng liposome; thuốc Erlotinib, đường uống; thuốc Gefitinib, đường uống; thuốc Sorafenib, đường uống (điều trị ung thư tế bào biểu mô gan, thận tiến triển) trước ngày 01 tháng 01 năm 2015 và còn sử dụng sau ngày 01 tháng 01 năm 2019 thì tiếp tục được thanh toán với tỷ lệ 100%. Đối với người bệnh bị ung thư có sử dụng thuốc Everolimus, đường tiêm, uống; thuốc L-asparaginase erwinia, đường tiêm; thuốc Paclitaxel, đường tiêm, dạng liposome và dạng polymeric micelle trước ngày 01 tháng 01 năm 2019 và còn sử dụng sau ngày 01 tháng 01 năm 2019; hoặc thuốc Sorafenib, đường uống (điều trị ung thư tế bào biểu mô thận tiến triển) sau ngày 01 tháng 01 năm 2015 và còn sử dụng sau ngày 01 tháng 01 năm 2019 thì tiếp tục được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ quy định tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT. Quy định này áp dụng trong các trường hợp sau đây:

a) Sử dụng cho đến hết liệu trình điều trị (từ thời điểm khi người bệnh được chẩn đoán xác định, bắt đầu điều trị đến kết thúc điều trị);

b) Trường hợp sau khi điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người bệnh chuyển sang cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, được bác sĩ chỉ định sử dụng thuốc này nhưng vẫn trong liệu trình điều trị (trừ trường hợp điều trị ngoại trú trái tuyến);

c) Người bệnh điều trị bệnh tạm ổn và dừng điều trị, khi tái phát, bác sĩ chỉ định sử dụng thuốc đã điều trị;

d) Trong quá trình điều trị, người bệnh không đến khám lại đúng hẹn, điều trị thuốc không liên tục;

đ) Trường hợp người bệnh sử dụng thuốc Erlotinib, đường uống có tác dụng phụ hoặc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hết thuốc, bác sĩ chỉ định chuyển sang thuốc Gefitinib, đường uống và ngược lại (chuyển đổi từ thuốc Gefitinib, đường uống sang thuốc Erlotinib, đường uống).

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Điều 7. Quy định chuyển tiếp
...
4. Đối với người bệnh bị ung thư có sử dụng thuốc Doxorubicin, đường tiêm, dạng liposome; thuốc Erlotinib, đường uống; thuốc Gefitinib, đường uống; thuốc Sorafenib, đường uống (điều trị ung thư tế bào biểu mô gan, thận tiến triển) trước ngày 01 tháng 01 năm 2015 và còn sử dụng sau ngày 01 tháng 01 năm 2019 thì tiếp tục được thanh toán với tỷ lệ 100%. Đối với người bệnh bị ung thư có sử dụng thuốc Everolimus, đường tiêm, uống; thuốc L-asparaginase erwinia, đường tiêm; thuốc Paclitaxel, đường tiêm, dạng liposome và dạng polymeric micelle trước ngày 01 tháng 01 năm 2019 và còn sử dụng sau ngày 01 tháng 01 năm 2019; hoặc thuốc Sorafenib, đường uống (điều trị ung thư tế bào biểu mô thận tiến triển) sau ngày 01 tháng 01 năm 2015 và còn sử dụng sau ngày 01 tháng 01 năm 2019 thì tiếp tục được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ quy định tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT. Quy định này áp dụng trong các trường hợp sau đây:

a) Sử dụng cho đến hết liệu trình điều trị (từ thời điểm khi người bệnh được chẩn đoán xác định, bắt đầu điều trị đến kết thúc điều trị);

b) Trường hợp sau khi điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người bệnh chuyển sang cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, được bác sĩ chỉ định sử dụng thuốc này nhưng vẫn trong liệu trình điều trị (trừ trường hợp điều trị ngoại trú trái tuyến);

c) Người bệnh điều trị bệnh tạm ổn và dừng điều trị, khi tái phát, bác sĩ chỉ định sử dụng thuốc đã điều trị;

d) Trong quá trình điều trị, người bệnh không đến khám lại đúng hẹn, điều trị thuốc không liên tục;

đ) Trường hợp người bệnh sử dụng thuốc Erlotinib, đường uống có tác dụng phụ hoặc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hết thuốc, bác sĩ chỉ định chuyển sang thuốc Gefitinib, đường uống và ngược lại (chuyển đổi từ thuốc Gefitinib, đường uống sang thuốc Erlotinib, đường uống).

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Điều 52. Thanh toán chi phí mua thuốc, vật tư y tế

Trường hợp các cơ sở y tế ngoài công lập không chọn áp dụng quy định của Luật này đối với mua thuốc, vật tư y tế thì cơ sở y tế đó chỉ được thanh toán từ nguồn quỹ bảo hiểm y tế theo đúng mặt hàng thuốc và đơn giá thuốc, giá vật tư y tế đã trúng thầu của các cơ sở y tế công lập tuyến tỉnh trên cùng địa bàn.

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Văn bản gốc
Lược Đồ
Tải về


Trích lược
Số hiệu: 12/BHXH-DVT   Loại văn bản: Công văn
Nơi ban hành: Bảo hiểm xã hội Việt Nam   Người ký: Phạm Lương Sơn
Ngày ban hành: 03/01/2019   Ngày hiệu lực: Đã biết
Ngày công báo: Đang cập nhật   Số công báo: Đang cập nhật
Lĩnh vực: Tài chính, Bảo hiểm, Y tế - dược   Tình trạng: Đã biết
Từ khóa: Công văn 12/BHXH-DVT

1.647

Thành viên
Đăng nhập bằng Google
404133