• Lưu trữ
  • Thông báo
  • Ghi chú
  • Facebook
  • Google
    • 12

Văn bản pháp luật về Luật Bảo hiểm xã hội


Văn bản pháp luật về Luật Bảo hiểm y tế

Văn bản pháp luật về Luật khám bệnh chữa bệnh

 

Công văn 5219/BHXH-CSYT năm 2018 hướng dẫn bổ sung Công văn 4996/BHXH-CSYT và văn bản liên quan đến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Tải về Công văn 5219/BHXH-CSYT
Bản Tiếng Việt

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 5219/BHXH-CSYT
V/v hướng dẫn bổ sung Công văn số 4996/BHXH-CSYT và các văn bản liên quan đến KCB BHYT

Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2018

 

Kính gửi:

- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân.
(sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội các tỉnh)

Tiếp theo Công văn số 4996/BHXH-CSYT ngày 29/11/2018, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn việc đảm bảo quyền lợi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) cho người có thẻ BHYT theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT và một số văn bản hướng dẫn thực hiện BHYT, cụ thể như sau:

1. Về việc cấp, đổi thẻ BHYT cho người tham gia BHYT

Yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh chỉ đạo Phòng Thu, Phòng Sổ thẻ và BHXH cấp huyện khẩn trương phối hợp với các đơn vị quản lý đối tượng xác định cụ thể các đối tượng phải thực hiện đổi mã đối tượng, mã mức hưởng BHYT theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và hướng dẫn tại Công văn số 4996/BHXH-CSYT ngày 29/11/2018 của BHXH Việt Nam, cập nhật trên cơ sở dữ liệu phần mềm nghiệp vụ, in và trả thẻ BHYT kịp thời cho đối tượng tham gia BHYT, hoàn thành trước ngày 31/12/2018 (gửi kèm Phụ lục bảng chuyển đổi đối tượng, mức hưởng BHYT để BHXH các tỉnh tra cứu).

2. Về việc giải quyết quyền lợi cho người có thẻ BHYT

Trường hợp người bệnh vào viện điều trị trước ngày 01/12/2018 và ra viện kể từ ngày 01/12/2018 hoặc trường hợp đến KCB kể từ ngày 01/12/1018, người bệnh được hưởng BHYT theo quy định của Luật BHYT và Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, cụ thể như sau:

- Trường hợp người bệnh đã được cấp, đổi thẻ BHYT mới hoặc tra cứu trên Cổng tiếp nhận của Hệ thống thông tin giám định BHYT đã được đổi mã đối tượng, mã quyền lợi theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP: người bệnh được hưởng quyền lợi theo mức hưởng BHYT mới kể từ ngày thẻ BHYT mới có giá trị sử dụng.

- Trường hợp người bệnh chưa được cấp, đổi thẻ BHYT hoặc tra cứu trên Cổng tiếp nhận của Hệ thống thông tin giám định BHYT chưa được đổi mã quyền lợi theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP: người bệnh được hưởng quyền lợi theo mức hưởng BHYT cũ cho cả đợt điều trị.

BHXH tỉnh đề nghị cơ sở KCB tra cứu dữ liệu thẻ BHYT trên Cổng tiếp nhận của Hệ thống thông tin giám định BHYT để giải quyết quyền lợi cho người tham gia BHYT theo hướng dẫn nêu trên và lập Bảng kê chi phí KCB theo quy định tại Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế, gửi dữ liệu lên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT theo quy định tại Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ Y tế và Thông tư số 48/2017/TT- BYT ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT.

3. Về việc thanh toán tiền giường tại Phòng khám đa khoa khu vực

Đề nghị BHXH các tỉnh thực hiện thanh toán tiền giường tại Phòng khám đa khoa khu vực theo hướng dẫn tại Khoản 4, Điều 4 Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp, cụ thể như sau:

- Đối với Phòng khám đa khoa khu vực đã được cấp giấy phép hoạt động là bệnh viện: áp dụng mức giá của bệnh viện Hạng IV kể từ ngày được cấp giấy phép hoạt động là bệnh viện.

- Đối với Phòng khám đa khoa khu vực tại khu vực miền núi, vùng sâu, vùng xa đã được thành lập và hoạt động trước ngày 12/11/2018 được Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Sở Y tế cho phép bằng văn bản về việc điều trị nội trú theo quy định tại Khoản 12, Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ- CP ngày 12/11/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế : Chỉ thực hiện thanh toán kể từ ngày 15/12/2018 theo mức giá của bệnh viện Hạng IV, Phụ lục II kèm theo Thông tư số 39/2018/TT-BYT .

BHXH các tỉnh phối hợp với Sở Y tế kiểm tra, rà soát và lập danh sách các Phòng khám đa khoa khu vực được điều trị nội trú, thực hiện điều chỉnh thông tin về KCB trên Hệ thống thông tin giám định và báo cáo về BHXH Việt Nam trước ngày 31/12/2018.

4. Về việc chuyển bệnh phẩm hoặc người bệnh đến cơ sở KCB khác để thực hiện dịch vụ kỹ thuật

BHXH các tỉnh thực hiện theo hướng dẫn tại Tiết 3.8, Điểm 3 Công văn số 4996/BHXH-CSYT.

Đề nghị BHXH các tỉnh thực hiện theo hướng dẫn nêu trên, trường hợp có khó khăn, vướng mắc báo cáo BHXH Việt Nam xem xét, giải quyết./.

 

 

Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ Y tế
- Bộ Tài chính (để b/c);
- Tổng Giám đốc
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Các đơn vị: BT, ST, DVT, TCKT, GĐB, GĐN, PC, CNTT;
- Lưu: VT, CSYT (3b).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC





Phạm Lương Sơn

 

Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định này;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;

- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;

- Trẻ em dưới 6 tuổi.

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, khoản 12 Điều 3 và khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định này;

g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác;

h) Người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại điểm a, b, đ, e và g khoản 1 Điều này.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hưởng cao nhất quy định tại khoản 1 Điều này.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.

5. Trường hợp chuyển đổi mức hưởng bảo hiểm y tế thì mức hưởng bảo hiểm y tế mới được tính từ thời điểm thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng.

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Điều 4. Nguyên tắc áp dụng giá dịch vụ đối với các cơ sở y tế có ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
...
4. Đối với phòng khám đa khoa khu vực:

a) Trường hợp được cấp giấy phép hoạt động bệnh viện hoặc thuộc trường hợp quy định tại khoản 12 Điều 11 Nghị định 155/2018/NĐ-CP ngày 12 tháng 11 năm 2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế: áp dụng mức giá của bệnh viện hạng IV;

b) Trường hợp chỉ làm nhiệm vụ cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú: áp dụng mức giá của bệnh viện hạng IV. Đối với trường hợp được Sở Y tế quyết định có giường lưu: áp dụng mức giá bằng 50% mức giá ngày giường nội khoa loại 3 của bệnh viện hạng IV. Số ngày được thanh toán tối đa 03 ngày/người/đợt điều trị. Không thanh toán tiền khám bệnh trong trường hợp đã thanh toán tiền giường lưu.

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Điều 11. Sửa đổi một số điều của Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
...
12. Bổ sung khoản 5 Điều 50 như sau:

“Phòng khám đa khoa khu vực có điều trị nội trú chỉ áp dụng đối với các phòng khám đa khoa khu vực có điều trị nội trú đã được thành lập và hoạt động trước ngày Nghị định này có hiệu lực, tại các khu vực miền núi, vùng sâu, vùng xa, được Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố và Sở Y tế cho phép bằng văn bản.”

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
3. Về quyền lợi của người tham gia BHYT
...
3.8. Trường hợp chuyển bệnh phẩm hoặc người bệnh đến cơ sở KCB khác để thực hiện dịch vụ kỹ thuật: thực hiện khi có hướng dẫn của Bộ Y tế. Công văn số 510/BHXH-CSYT ngày 22/12/2017 của BHXH Việt Nam về việc thanh toán BHYT cho một số dịch vụ y tế chuyển sang cơ sở KCB khác thực hiện và Công văn số 1508/BHXH-CSYT ngày 07/5/2018 của BHXH Việt Nam về việc thanh toán các xét nghiệm theo dõi điều trị HIV/AIDS hết hiệu lực kể từ ngày 01/12/2018.

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Văn bản gốc
Lược Đồ
Tải về


Trích lược
Số hiệu: 5219/BHXH-CSYT   Loại văn bản: Công văn
Nơi ban hành: Bảo hiểm xã hội Việt Nam   Người ký: Phạm Lương Sơn
Ngày ban hành: 12/12/2018   Ngày hiệu lực: Đã biết
Ngày công báo: Đang cập nhật   Số công báo: Đang cập nhật
Lĩnh vực: Bảo hiểm, Y tế - dược   Tình trạng: Đã biết
Từ khóa: Công văn 5219/BHXH-CSYT

1.412

Thành viên
Đăng nhập bằng Google
403694