Khi nào được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT?

Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định khá rõ 6 trường hợp được chuyển tuyến như sau:

1.  Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh;
2. Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền (YHCT) tỉnh trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa YHCT, tức là:
   1. Chuyển từ trạm y tế xã (tuyến 4 về chuyên môn kỹ thuật) lên bệnh viện YHCT tỉnh hạng III (tuyến 3 về chuyên môn kỹ thuật); 
   2. Chuyển từ trạm y tế xã (tuyến 4 về chuyên môn kỹ thuật) lên bệnh viện YHCT tỉnh hạng II, hạng I trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa YHCT.
3. Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
4. Đối với các trường hợp cấp cứu như:
   1. Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
   2. Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở KCB nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở KCB khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký KCB ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến KCB có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc KCB đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
6. Người tham gia BHYT đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được KCB tại cơ sở KCB trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT. Nếu địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở KCB khác có tổ chức KCB BHYT ban đầu.

Đối với những trường hợp KCB không đúng tuyến theo Luật BHYT sửa đổi năm 2014 thì người có thẻ BHYT chỉ được chi trả 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương và 60% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh.

Cần lưu ý những trường hợp sử dụng Giấy chuyển tuyến và Giấy hẹn khám lại trong KCB BHYT, đặc biệt là người bệnh mắc các bệnh, nhóm bệnh quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư.

Theo Thông tư 40 cơ sở KCB BHYT ban đầu được phân tuyến như sau:

• Cơ sở KCB BHYT ban đầu tuyến xã và tương đương
  • Trạm y tế xã, phường, thị trấn;
  • Trạm xá, trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức;
  • Phòng khám bác sỹ gia đình tư nhân độc lập;
  • Trạm y tế quân - dân y, Phòng khám quân - dân y, Quân y đơn vị cấp tiểu đoàn và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
• Cơ sở KCB BHYT ban đầu tuyến huyện và tương đương
  • Bệnh viện đa khoa huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh;
  • Trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh; Trung tâm y tế huyện có phòng khám đa khoa;
  • Phòng khám đa khoa; phòng khám đa khoa khu vực;
  • Bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng thuộc các Bộ, Ngành hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành;
  • Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương;
  • Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương;
  • Phòng Y tế, Bệnh xá trực thuộc Bộ Công an, Bệnh xá Công an tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
  • Trung tâm y tế quân - dân y, Bệnh xá quân y, Bệnh xá quân - dân y, Bệnh viện quân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, bệnh viện quân - dân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
• Cơ sở KCB BHYT ban đầu tuyến tỉnh và tương đương:
  • Bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
  • Bệnh viện đa khoa hạng I, hạng II thuộc các Bộ, Ngành, hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành;
  • Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa, Trung tâm chuyên khoa, Trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có Phòng khám đa khoa;
  • Bệnh viện Nhi, Bệnh viện Sản - Nhi tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
  • Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II;
  • Bệnh viện y học cổ truyền tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Bộ, Ngành;
  • Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II;
  • Phòng khám thuộc Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
  • Bệnh viện hạng II thuộc Bộ Quốc phòng, Bệnh viện quân - dân y hạng II, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
• Cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu tuyến trung ương và tương đương
  • Bệnh viện đa khoa trực thuộc Bộ Y tế, trừ các bệnh viện quy định tại Khoản 3 Điều này;
  • Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế có Phòng khám đa khoa;
  • Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện C Đà Nẵng và Bệnh viện Thống Nhất trực thuộc Bộ Y tế;
  • Bệnh viện hạng đặc biệt, bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Quốc phòng, Viện Y học cổ truyền Quân đội, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.