Chuyển viện, khám trái tuyến: BHYT tính thế nào?

Trong cùng một tỉnh, thành phố bệnh nhân không bắt buộc chỉ khám BHYT tại một bệnh viện đã đăng ký mà được thông tuyến tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh cấp phường/xã, quận/huyện. Ở cấp tỉnh/thành - trung ương, nếu đi trái tuyến phải chi tiền từ 40 - 60%.


Đăng ký bệnh viện Quận/Huyện: Khám vô tư

Theo bác sĩ Lưu Thị Thanh Huyền, Phó giám đốc Bảo hiểm xã hội TP.HCM, từ đầu năm 2016, việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) được thực hiện theo Thông tư 40/2015/TT-BYT của Bộ Y tế.

Theo đó, BHYT đã thông tuyến khám, chữa bệnh tuyến xã/phường, quận/huyện trong cùng địa bàn tỉnh cho bệnh nhân.

“Tức bệnh nhân có BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh tại bất kỳ trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh và được xem đúng tuyến. Như vậy, bệnh nhân sẽ được BHYT chi trả viện phí đầy đủ theo đúng mức quyền lợi hưởng của thẻ BHYT”, bà Huyền nói.

Riêng những người có BHYT đăng ký cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố hoặc trung ương thì chỉ được khám, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện mà mình đăng ký trong thẻ BHYT hoặc bệnh viện tuyến huyện, xã.

Người tham gia BHYT được quyền đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại một trong các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã, huyện và tương đương, không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

"Riêng những người có BHYT đăng ký cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương thì chỉ được khám, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện mà mình đăng ký trong thẻ BHYT hoặc bệnh viện tuyến huyện, xã", bà Huyền nhấn mạnh thêm.

Đi sao cho đúng tuyến?

Như vậy, ngoài việc tự do khám, chữa bệnh BHYT tại các bệnh viện từ tuyến huyện trở xuống, bệnh nhân đi đúng tuyến được xác định trong các trường hợp như sau:

Chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở khám, chữa bệnh (có giấy chuyển viện của bệnh viện).

Trong trường hợp cấp cứu, bệnh nhân được “đúng tuyến” BHYT tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn, hoặc chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

Bên cạnh đó, người tham gia BHYT đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám chữa bệnh tại cơ sở trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ.

Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì được lựa chọn cơ sở khác có tổ chức khám chữa bệnh BHYT ban đầu.
Theo Luật BHYT sửa đổi năm 2014, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, sẽ chỉ được BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương và 60% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh.

Phân tuyến cơ sở khám, chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế

1. Tuyến xã và tương đương:
- Trạm y tế xã, phường, thị trấn
- Trạm xá, trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức
- Phòng khám bác sỹ gia đình tư nhân độc lập
- Trạm y tế quân - dân y, Phòng khám quân - dân y, Quân y đơn vị cấp tiểu đoàn và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

2. Tuyến huyện và tương đương:
- Bệnh viện đa khoa huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh
- Trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh; Trung tâm y tế huyện có phòng khám đa khoa
- Phòng khám đa khoa; phòng khám đa khoa khu vực
- Bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng thuộc các Bộ, Ngành hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành
- Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương
- Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương
- Phòng Y tế, Bệnh xá trực thuộc Bộ Công an, Bệnh xá Công an tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương
- Trung tâm y tế quân - dân y, Bệnh xá quân y, Bệnh xá quân - dân y, Bệnh viện quân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, bệnh viện quân - dân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

3. Tuyến tỉnh và tương đương:
- Bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương
- Bệnh viện đa khoa hạng I, hạng II thuộc các Bộ, Ngành, hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành
- Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa, Trung tâm chuyên khoa, Trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có Phòng khám đa khoa
- Bệnh viện Nhi, Bệnh viện Sản - Nhi tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương
- Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II
- Bệnh viện y học cổ truyền tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Bộ, Ngành
- Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II
- Phòng khám thuộc Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương
- Bệnh viện hạng II thuộc Bộ Quốc phòng, Bệnh viện quân - dân y hạng II, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

4. Tuyến trung ương và tương đương:
- Bệnh viện đa khoa trực thuộc Bộ Y tế, trừ các bệnh viện quy định tại Khoản 3 Điều này
- Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế có Phòng khám đa khoa
- Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện C Đà Nẵng và Bệnh viện Thống Nhất trực thuộc Bộ Y tế
- Bệnh viện hạng đặc biệt, bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Quốc phòng, Viện Y học cổ truyền Quân đội, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Gởi câu hỏi

601

Văn bản liên quan