QUYẾT ĐỊNH

CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC AN TOÀN THỰC PHẨM ÁP DỤNG CHUNG TẠI ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH CÀ MAU

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn nghiệp vụ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 1471/QĐ-BCT ngày 15/4/2016 của Bộ trưởng Bộ Công Thương về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành về lĩnh vực an toàn thực phẩm thuộc phạm vi, chức năng quản lý của Bộ Công Thương;

Căn cứ Quyết định số 02/2018/QĐ-UBND ngày 10/01/2018 của Ủy ban nhân dân tỉnh ban hành Quy định phân cấp quản lý nhà nước về an toàn thực phẩm thuộc trách nhiệm quản lý của ngành Công Thương trên địa bàn tỉnh Cà Mau;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Công Thương tại Tờ trình số 06/TTr-SCT và Tờ trình số 07/TTr-SCT ngày 16/01/2018,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này Danh mục 02 thủ tục hành chính trong lĩnh vực An toàn thực phẩm (ngành Công Thương) áp dụng chung tại Ủy ban nhân dân cấp huyện trên địa bàn tỉnh Cà Mau.

Điều 2. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Công Thương, Giám đốc Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố Cà Mau và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký và bãi bỏ 02 thủ tục hành chính (nội dung có số thứ tự: 8 và 9) đã được Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh công bố tại Quyết định số 308/QĐ-UBND ngày 24/02/2017./.

DANH MỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC AN TOÀN THỰC PHẨM (NGÀNH CÔNG THƯƠNG) ÁP DỤNG CHUNG TẠI ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH CÀ MAU
(Ban hành kèm số: 90/QĐ-UBND ngày 19 tháng 01 năm 2018 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau)

TRÍCH NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 1471/QĐ-BGTVT NGÀY 15/4/2016 CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG THƯƠNG

(Làm cơ sở để sao y, thực hiện công khai và hướng dẫn, tiếp nhận giải quyết thủ tục hành chính cho cá nhân, tổ chức tại Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính hoặc Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả)

1. Thủ tục: Cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện an toàn thực phẩm đối với cơ sở sản xuất thực phẩm nhỏ lẻ

* Trình tự thực hiện:

- Các cơ sở sản xuất sản phẩm thực phẩm nhỏ lẻ thuộc trách nhiệm quản lý của Ngành Công Thương đăng ký hồ sơ đề nghị cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân cấp huyện (sau đây gọi là Cơ quan cấp Giấy chứng nhận);

- Các cơ sở sản xuất thực phẩm nhỏ lẻ quy định tại Khoản 2 Điều 1 Thông tư số 57/2015/TT-BCT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định về điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm trong sản xuất thực phẩm nhỏ lẻ thuộc trách nhiệm quản lý nhà nước của Bộ Công Thương nộp hồ sơ đề nghị cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm cho Cơ quan cấp Giấy chứng nhận trực tiếp hoặc theo đường bưu điện.

- Trình tự cấp Giấy chứng nhận:

+ Tiếp nhận, kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ

Trong thời gian 05 (năm) ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền có trách nhiệm tổ chức kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ; trường hợp hồ sơ không hợp lệ, cơ quan có thẩm quyền phải có văn bản thông báo và yêu cầu cơ sở bổ sung hồ sơ. Quá 30 (ba mươi) ngày làm việc kể từ ngày gửi thông báo yêu cầu bổ sung hồ sơ mà cơ sở không có phản hồi, cơ quan có thẩm quyền cấp Giấy chứng nhận có quyền hủy hồ sơ.

+ Thành lập Đoàn thẩm định thực tế tại cơ sở

Trong thời gian 15 (mười lăm) ngày làm việc, kể từ ngày có kết quả kiểm tra hồ sơ đầy đủ, hợp lệ, cơ quan có thẩm quyền tổ chức thẩm định thực tế tại cơ sở. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền cấp trên ủy quyền thẩm định thực tế tại cơ sở cho cơ quan có thẩm quyền cấp dưới phải có văn bản ủy quyền. Sau khi thẩm định, cơ quan có thẩm quyền cấp dưới phải gửi kết quả thẩm định về cho cơ quan thẩm quyền cấp trên để làm căn cứ cấp Giấy chứng nhận;

Đoàn thẩm định thực tế tại cơ sở do cơ quan có thẩm quyền cấp Giấy chứng nhận hoặc cơ quan được ủy quyền thẩm định ban hành quyết định thành lập. Đoàn thẩm định gồm từ 03 (ba) đến 05 (năm) thành viên, trong đó phải có ít nhất 2/3 (hai phần ba) số thành, viên làm công tác chuyên môn hoặc quản lý về an toàn thực phẩm (đoàn thẩm định, thực tế tại cơ sở được mời chuyên gia độc lập có chuyên môn phù hợp tham gia). Trưởng đoàn thẩm định chịu trách nhiệm về kết quả thẩm định thực tế tại cơ sở.

+ Nội dung thẩm định thực tế tại cơ sở

Đối chiếu thông tin và kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ đăng ký cấp Giấy chứng nhận gửi cơ quan có thẩm quyền với hồ sơ gốc lưu tại cơ sở;

Thẩm định điều kiện an toàn thực phẩm tại cơ sở theo quy định.

+ Kết quả thẩm định thực tế tại cơ sở

Kết quả thẩm định phải ghi rõ “Đạt” hoặc “Không đạt” hoặc “Chờ hoàn thiện” vào Biên bản thẩm định điều kiện an toàn thực phẩm đối với cơ sở sản xuất thực phẩm theo Mẫu 3a quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư số 58/2014/TT-BCT;

Trường hợp “Không đạt” hoặc “Chờ hoàn thiện” phải ghi rõ lý do trong Biên bản thẩm định. Trường hợp “Chờ hoàn thiện”, thời hạn khắc phục tối đa là 60 (sáu mươi) ngày. Sau khi đã khắc phục theo yêu cầu của Đoàn thẩm định, cơ sở phải nộp báo cáo kết quả khắc phục theo Mẫu 4 quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số 58/2014/TT-BCT về cơ quan có thẩm quyền để tổ chức thẩm định lại theo quy định. Thời hạn thẩm định lại tối đa là 15 (mười lăm) ngày làm việc tính từ khi cơ quan có thẩm quyền nhận được báo cáo khắc phục;

Nếu kết quả thẩm định lại vẫn “Không đạt”, cơ quan có thẩm quyền thông báo bằng văn bản tới cơ quan quản lý địa phương để giám sát và yêu cầu cơ sở không được hoạt động cho đến khi được cấp Giấy chứng nhận;

Biên bản thẩm định thực tế tại cơ sở được lập thành 02 (hai) bản có giá trị như nhau, Đoàn thẩm định giữ 01 (một) bản và cơ sở giữ 01 (một) bản.

+ Cấp Giấy chứng nhận

Trong vòng 07 (bẩy) ngày làm việc kể từ khi có kết quả thẩm định thực tế tại cơ sở là “Đạt”, cơ quan có thẩm quyền cấp Giấy chứng nhận cho cơ sở theo Mẫu 4 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 57/2015/TT-BCT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định về điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm trong sản xuất thực phẩm nhỏ lẻ thuộc trách nhiệm quản lý nhà nước của Bộ Công Thương.

* Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.

* Thành phần, số lượng hồ sơ

Hồ sơ xin cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm đóng thành 01 quyển, gồm:

a) Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm theo Mẫu 1 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 57/2015/TT-BCT;

b) Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh ngành nghề sản xuất thực phẩm (bản sao có xác nhận của cơ sở);

c) Bản tự đánh giá điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm để sản xuất thực phẩm theo Mẫu 2 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 57/2015/TT- BCT;

d) Giấy xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm của chủ cơ sở và người trực tiếp sản xuất thực phẩm (bản sao có xác nhận của cơ sở);

đ) Giấy xác nhận đủ sức khỏe để sản xuất thực phẩm của chủ cơ sở và người trực tiếp sản xuất (bản sao có xác nhận của cơ sở).

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm.

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận theo Mẫu 1 quy định tại Phụ lục Thông tư số 57/2015/TT-BCT;

- Bản tự đánh giá điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm để sản xuất thực phẩm theo Mẫu 2 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 57/2015/TT-BCT;

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở sản xuất thực phẩm nhỏ lẻ thuộc trách nhiệm quản lý của Bộ Công Thương.

Mẫu 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

……., ngày …. tháng …. năm 20…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm

Kính gửi: (tên cơ quan có thẩm quyền cấp)………………

Cơ sở sản xuất (tên giao dịch hợp pháp): .......................................................................

Địa chỉ tại:.........................................................................................................................

Điện thoại:……………………………….Fax: ....................................................................

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số .............. ; ngày cấp: …….; Cơ quan cấp:……

..........................................................................................................................................

Ngành nghề sản xuất (tên sản phẩm xin cấp giấy chứng nhận) : ....................................

Công suất, doanh thu: ......................................................................................................

Tổng số cán bộ công nhân viên (trực tiếp:...gián tiếp:...) (bao gồm cả chủ cơ sở sản xuất thực phẩm nhỏ lẻ).

Nay nộp hồ sơ xin cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm cho cơ sở

...........................................................................................................................................

Chúng tôi cam kết bảo đảm an toàn thực phẩm cho cơ sở trên và chịu hoàn toàn trách nhiệm về những vi phạm theo quy định của pháp luật.

Trân trọng cảm ơn./.

Ghi chú: Đóng dấu áp dụng đối với cơ sở có dấu theo quy định

Mẫu 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

……., ngày …. tháng …. năm 20…

BẢN TỰ ĐÁNH GIÁ ĐIỀU KIỆN ĐẢM BẢO AN TOÀN THỰC PHẨM ĐỂ SẢN XUẤT THỰC PHẨM

I. THÔNG TIN CHUNG

- Tên cơ sở sản xuất: ......................................................................................................

- Chủ cơ sở sản xuất: ......................................................................................................

- Địa chỉ:…….. (ghi địa chỉ sản xuất) ...............................................................................

- Điện thoại……………………………………………. Fax .................................................

- Mặt hàng sản xuất: ........................................................................................................

II. THỰC TRẠNG CƠ SỞ VẬT CHẤT, TRANG THIẾT BỊ VÀ CON NGƯỜI

II. 1. Cơ sở vật chất

Diện tích mặt bằng sản xuất: ………………m² ,Trong đó diện tích để sản xuất:........ m²;

II.2. Trang, thiết bị, dụng cụ sản xuất, chế biến hiện có

II.3. Chủ cơ sở và những người trực tiếp sản xuất

1. Tổng số người trực tiếp sản xuất tại cơ sở (bao gồm cả chủ cơ sở): ……….người;

2. Số người có Giấy xác nhận đủ sức khỏe để sản xuất thực phẩm còn hạn: ………….người;

3. Số người đã được cấp Giấy xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm còn hiệu lực do cơ quan có thẩm quyền cấp:……………. người;

4. Số người chưa được cấp:

- Giấy xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm:……… người;

- Giấy xác nhận đủ sức khỏe để sản xuất thực phẩm: ………. người;

III. CƠ SỞ TỰ ĐÁNH GIÁ CHUNG

Điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện có của cơ sở đã đáp ứng yêu cầu an toàn thực phẩm để sản xuất thực phẩm theo Thông tư 57/2015/TT-BCT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Công Thương.

Cam kết của Chủ cơ sở:

Tôi cam đoan các thông tin nêu trong Bản tự đánh giá về điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị và con người là đúng sự thật và chịu trách nhiệm hoàn toàn về những thông tin đã đánh giá trên./.

Ghi chú: Đóng dấu áp dụng đối với cơ sở có dấu theo quy định

2. Thủ tục: Cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện an toàn thực phẩm đối với cơ sở sản xuất thực phẩm nhỏ lẻ

* Trình tự thực hiện:

- Trường hợp cấp lại do Giấy chứng nhận bị mất hoặc bị hỏng

Trong thời hạn 10 (mười) ngày làm việc kể từ ngày nhận được Đơn đề nghị hợp lệ, căn cứ hồ sơ lưu, cơ quan có thẩm quyền đã cấp Giấy chứng nhận xem xét và cấp lại, trường hợp từ chối cấp lại, phải có văn bản thông báo nêu rõ lý do.

- Trường hợp cấp lại do cơ sở thay đổi vị trí địa lý của địa điểm sản xuất, kinh doanh; thay đổi, bổ sung quy trình sản xuất, mặt hàng kinh doanh và khi Giấy chứng nhận hết hiệu lực.

Thủ tục, quy trình cấp lại Giấy chứng nhận thực hiện như trường hợp cấp lần đầu.

- Trường hợp cấp lại do cơ sở có thay đổi tên cơ sở, chủ cơ sở hoặc người được ủy quyền, địa chỉ nhưng không thay đổi vị trí địa lý và toàn bộ quy trình sản xuất, mặt hàng kinh doanh.

Trong thời hạn 10 (mười) ngày làm việc kể từ ngày nhận được Đơn đề nghị hợp lệ, căn cứ hồ sơ lưu, cơ quan có thẩm quyền đã cấp Giấy chứng nhận xem xét và cấp lại, trường hợp từ chối cấp lại, phải có văn bản thông báo nêu rõ lý do.

* Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.

* Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Trường hợp cấp lại do Giấy chứng nhận bị mất hoặc bị hỏng

(1) Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm theo Mẫu 3 quy định tại Phụ lục Thông tư số 57/2015/TT-BCT.

* Trường hợp cấp lại do cơ sở thay đổi vị trí địa lý của địa điểm sản xuất; thay đổi, bổ sung quy trình sản xuất và khi Giấy chứng nhận hết hiệu lực

(1) Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm theo Mẫu 3 quy định tại Phụ lục Thông tư số 57/2015/TT-BCT;

(2) Bản sao có xác nhận của cơ sở Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh;

(3) Bản tự đánh giá điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm để sản xuất thực phẩm theo Mẫu 2 quy định tại Phụ lục Thông tư số 57/2015/TT-BCT;

(4) Bản sao có xác nhận của cơ sở Giấy xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm của chủ cơ sở và người trực tiếp sản xuất thực phẩm;

(5) Bản sao có xác nhận của cơ sở Giấy xác nhận đủ sức khỏe để sản xuất thực phẩm của chủ cơ sở và người trực tiếp sản xuất.

* Trường hợp cấp lại do cơ sở có thay đổi tên cơ sở, chủ cơ sở hoặc người được ủy quyền, địa chỉ nhưng không thay đổi vị trí địa lý và toàn bộ quy trình sản xuất

(1) Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm theo Mẫu 3 quy định tại Phụ lục Thông tư số 57/2015/TT-BCT;

(2) Bản sao có xác nhận của cơ sở Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm đã được cấp (bản sao có xác nhận của cơ sở);

(3) Bản sao có chứng thực của cơ quan có thẩm quyền văn bản, tài liệu chứng minh sự thay đổi.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm.

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận theo Mẫu 3 quy định tại Phụ lục Thông tư số 57/2015/TT-BCT;

- Bản thuyết minh về cơ sở vật chất theo Mẫu 2 quy định tại Phụ lục Thông tư số 57/2015/TT-BCT;

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở sản xuất thực phẩm nhỏ lẻ thuộc trách nhiệm quản lý của Bộ Công Thương

Mẫu 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

……., ngày …. tháng …. năm 20…

BẢN TỰ ĐÁNH GIÁ ĐIỀU KIỆN ĐẢM BẢO AN TOÀN THỰC PHẨM ĐỂ SẢN XUẤT THỰC PHẨM

I. THÔNG TIN CHUNG

- Tên cơ sở sản xuất: ......................................................................................................

- Chủ cơ sở sản xuất: ......................................................................................................

- Địa chỉ:…….. (ghi địa chỉ sản xuất) ...............................................................................

- Điện thoại……………………………………………. Fax .................................................

- Mặt hàng sản xuất: ........................................................................................................

II. THỰC TRẠNG CƠ SỞ VẬT CHẤT, TRANG THIẾT BỊ VÀ CON NGƯỜI

II. 1. Cơ sở vật chất

Diện tích mặt bằng sản xuất: ………………m² ,Trong đó diện tích để sản xuất:........ m²;

II.2. Trang, thiết bị, dụng cụ sản xuất, chế biến hiện có

II.3. Chủ cơ sở và những người trực tiếp sản xuất

1. Tổng số người trực tiếp sản xuất tại cơ sở (bao gồm cả chủ cơ sở): ……….người;

2. Số người có Giấy xác nhận đủ sức khỏe để sản xuất thực phẩm còn hạn: ………….người;

3. Số người đã được cấp Giấy xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm còn hiệu lực do cơ quan có thẩm quyền cấp:……………. người;

4. Số người chưa được cấp:

- Giấy xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm:……… người;

- Giấy xác nhận đủ sức khỏe để sản xuất thực phẩm: ………. người;

III. CƠ SỞ TỰ ĐÁNH GIÁ CHUNG

Điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện có của cơ sở đã đáp ứng yêu cầu an toàn thực phẩm để sản xuất thực phẩm theo Thông tư 57/2015/TT-BCT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Công Thương.

Cam kết của Chủ cơ sở:

Tôi cam đoan các thông tin nêu trong Bản tự đánh giá về điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị và con người là đúng sự thật và chịu trách nhiệm hoàn toàn về những thông tin đã đánh giá trên./.

Ghi chú: Đóng dấu áp dụng đối với cơ sở có dấu theo quy định

Mẫu 3

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

……., ngày …. tháng …. năm 20…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM

Kính gửi: (tên cơ quan có thẩm quyền cấp) ………………………

Tên cơ sở sản xuất: .........................................................................................................

Chủ cơ sở sản xuất: .........................................................................................................

Địa chỉ:…… (ghi địa chỉ sản xuất) ....................................................................................

Điện thoại……………………………….. Fax .....................................................................

Mặt hàng sản xuất: ...........................................................................................................

Công suất, doanh thu: ......................................................................................................

Đề nghị ……… (ghi tên cơ quan có thẩm quyền cấp)……… cấp lại Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm đối với cơ sở sản xuất thực phẩm nhỏ lẻ:…………………………... (ghi cụ thể tên sản phẩm thực phẩm xin cấp lại), cụ thể như sau:

Giấy chứng nhận cũ đã được cấp số: …………………..; ngày cấp: ................................ ;

Cơ quan cấp ......................................................................................................................

Lý do xin cấp lại Giấy chứng nhận:

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Đề nghị Quý cơ quan xem xét chấp thuận./.

Ghi chú: Đóng dấu áp dụng đối với cơ sở có dấu theo quy định