• Lưu trữ
  • Thông báo
  • Ghi chú
  • Facebook
  • Google
    • 12

Văn bản pháp luật về Luật Bảo hiểm y tế


 

Công văn 141/BHXH-CSYT năm 2019 về thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Tải về Công văn 141/BHXH-CSYT
Bản Tiếng Việt

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 141/BHXH-CSYT
V/v thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Hà Nội, ngày 11 tháng 01 năm 2019

 

Kính gửi:

- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân.
(sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội tỉnh)

Để thống nhất trong thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế (Nghị định số 146/2018/NĐ-CP), Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn và đề nghị BHXH các tỉnh thực hiện như sau:

1. Các trường hợp thanh toán trực tiếp

a) KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT

- Cấp cứu.

- KCB ngoại trú, nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương.

- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương.

- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương.

b) KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định tại khoản 1, Điều 28 của Luật BHYT.

c) Chi phí cùng chi trả trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi KCB đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB.

d) Các trường hợp khác: theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

2. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp thực hiện theo quy định tại Điều 28 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP; giấy ủy quyền hoặc giấy tờ xác nhận quyền đại diện hợp pháp cho người bệnh đối với người thanh toán hộ.

3. Tiếp nhận, giải quyết thanh toán trực tiếp

- Cơ quan BHXH thực hiện tiếp nhận hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp theo quy định tại Điều 29 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

- Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý I năm sau. BHXH tỉnh thông báo quy định này để người tham gia BHYT biết và được đảm bảo đầy đủ quyền lợi BHYT.

4. Mức thanh toán trực tiếp

Mức thanh toán trực tiếp thực hiện theo quy định tại Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, cụ thể như sau:

4.1. KCB tại cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT

a) KCB trong trường hợp cấp cứu: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định.

b) KCB tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 1,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với KCB ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với KCB nội trú.

c) KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

d) KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến Trung ương và tương đương: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

4.2. KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định tại khoản 1, Điều 28 của Luật BHYT: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với KCB ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với KCB nội trú.

4.3. Chi phí cùng chi trả của những đợt KCB đúng tuyến trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB: Thanh toán chi phí thực tế vượt quá 6 tháng lương cơ sở, đồng thời cấp giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó cho người bệnh.

4.4. Các trường hợp khác: thanh toán theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

5. Tổ chức thanh toán trực tiếp

BHXH tỉnh thực hiện theo đúng quy định tại Quyết định số 1553/QĐ- BHXH ngày 28/9/2017 của BHXH Việt Nam ban hành quy định về quản lý, khai thác thông tin trên Hệ thống thông tin giám định BHYT và Quyết định số 2239/QĐ-BHXH ngày 26/11/2018 của BHXH Việt Nam ban hành Quy định về thực hiện liên thông các phần mềm trong quản lý chi KCB BHYT, lưu ý một số nội dung sau:

a) Bộ phận một cửa

- Tiếp nhận, kiểm tra, hướng dẫn người bệnh (hoặc thân nhân người bệnh) cung cấp đầy đủ hồ sơ đề nghị thanh toán theo quy định tại Điểm 2 Công văn này; trực tiếp sao chụp các tài liệu (nếu có) để đối chiếu bản gốc và ký xác nhận vào các bản sao tài liệu trong hồ sơ thanh toán trực tiếp, viết phiếu hẹn trả lời kết quả cho người đề nghị thanh toán.

- Chuyển hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp cho Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định).

b) Phòng Giám định BHYT

- Lập Phiếu yêu cầu giám định theo mẫu tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Công văn này đối với trường hợp KCB tại các cơ sở y tế ngoài địa bàn tỉnh.

- Giám định; trả lời kết quả giám định cho cơ quan BHXH nơi yêu cầu giám định theo mẫu tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Công văn này, kèm theo Bảng kê chi phí KCB ban hành theo Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

- Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) phải hoàn thành việc lập Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB theo mẫu ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14/11/2018 của Bộ Tài chính chuyển Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế toán).

c) Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế toán)

- Nhận Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB do Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) xác lập, kiểm tra tính hợp lệ của các hóa đơn, chứng từ và hoàn thiện hồ sơ thanh toán trực tiếp, lập phiếu chi thanh toán trực tiếp khi thanh toán cho người bệnh, chuyển Bộ phận một cửa thực hiện chi trả cho người bệnh BHYT.

- Định kỳ hàng quý, tổng hợp chi phí thanh toán trực tiếp, chuyển Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) để thông báo thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh.

Đề nghị BHXH các tỉnh tổ chức thực hiện theo hướng dẫn trên, nếu có khó khăn, vướng mắc báo cáo BHXH Việt Nam để có chỉ đạo, giải quyết./.

 


Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ Y tế, Bộ Tài chính;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Các đơn vị: GĐB, GĐN, TCKT, DVT, KTNB, TTTT;
- Lưu: VT, CSYT (3b).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC





Phạm Lương Sơn

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI……………….
BẢO HIỂM XÃ HỘI ........................

Phụ lục: 01

 

PHIẾU YÊU CẦU GIÁM ĐỊNH THANH TOÁN TRỰC TIẾP

Kính gửi: ……..[tên cơ quan BHXH nơi tổ chức giám định]…….

BHXH .....................................................................................................................

Đề nghị giám định trường hợp người bệnh....................,năm sinh.......giới tính:…

Địa chỉ:……………………………………………………………………………

* Nội dung yêu cầu giám định:……………………………………….…………...

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

* Tổng hợp thông tin khám bệnh, chữa bệnh (mỗi mã thẻ BHYT thống kê phần thông tin KBCB tương ứng)

Mã thẻ BHYT

 

 

 

 

 

 

   giá trị: từ...../...../.........

Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu:.........................................................

TT

Tên cơ sở KCB

Mã cơ sở KCB

Tuyến KCB

Loại KCB

Từ ngày

Đến ngày

Chẩn đoán

Mã bệnh

Tổng số tiền đề nghị giám định

Lý do chưa được hưởng BHYT

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

1

Bệnh viện...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Bệnh viện...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bản sao chứng từ gửi kèm:

1) .............................................................................................................................

2) .............................................................................................................................

3) .............................................................................................................................

4) .................................................................................................. ..........................

5) ............................................................................................................................

Đề nghị gửi lại kết quả giám định trước ngày ..........tháng............năm ...........

 

 

......., ngày ...... tháng ........ năm ............
Giám đốc
(Ký, họ tên, đóng dấu)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI……………….
BẢO HIỂM XÃ HỘI ........................

Phụ lục: 02

 

THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH
CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ......................................................

Họ và tên bệnh nhân: ..............................................Năm sinh:.......... Giới tính..............

Địa chỉ: .............................................................................................................. ............

Nơi khám, chữa bệnh:…………………………………..Tuyến bệnh viện:……………

KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH

(mỗi mã thẻ BHYT, mỗi đợt KCB tương ứng với một kết quả giám định)

Số thẻ BHYT

 

 

 

 

 

 

   giá trị từ:…../....../.......

Nơi đăng ký KCB ban đầu: ...........................................................................................

Loại KCB: Nội trú     □                   Ngoại trú      □

Thời gian : từ........./......../.........      đến ......./......../......            Số hồ sơ:................

1. Tình trạng khi nhập viện: Cấp cứu/Thông tuyến/Trái tuyến   □    Không cấp cứu   □

2. Chẩn đoán:………………………………………………Mã bệnh:  

 

3. Lý do chưa được hưởng quyền lợi KCB BHYT: 1/2/3/4

4. Số tiền đề nghị theo hóa đơn:…..…………………………………………………

5. Chi tiết chi phí sau giám định:

Các khoản chi người bệnh đề nghị thanh toán

Tổng số tiền đề nghị giám định

Diễn giải

Chi phí KCB theo Nghị định 146

Chi phí KCB theo Nghị định 70

Chi phí người bệnh tự chi trả

Ghi chú

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

A. Chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT

 

 

 

 

 

1. Khám bệnh

 

 

 

 

 

2. Ngày giường

 

 

 

 

 

3. Xét nghiệm

 

 

 

 

 

4. Chẩn đoán hình ảnh, TDCN

 

 

 

 

 

5. Thủ thuật, phẫu thuật

 

 

 

 

 

6. Máu, chế phẩm máu

 

 

 

 

 

7. Thuốc, dịch truyền

 

 

 

 

 

8. VTYT thanh toán riêng

 

 

 

 

 

9. Thuốc theo điều kiện tỷ lệ

 

 

 

 

 

10. DVKT theo điều kiện tỷ lệ

 

 

 

 

 

11. VTYT theo điều kiện tỷ lệ

 

 

 

 

 

12. Chi phí vận chuyển

 

 

 

 

 

B. Chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT

 

 

 

 

 

C. Chi phí cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

 

 

 

 

 

Ghi chú:

- Chi phí KCB theo Nghị định số 146 bao gồm cả bệnh nhân cùng chi trả;

- Kèm theo Bảng kê chi phí KCB của người bệnh.

6. Kết luận:

Quỹ BHYT thanh toán:…………………………………………………………………

Ngoài phạm vi BHYT thanh toán:……………………………………………………...

Người bệnh cùng chi trả:……………………………………………………………….

Người bệnh tự trả:………………………………………………………………………

Các khoản tiền không chấp nhận thanh toán (nêu rõ lý do):

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

 

Giám định viên
(Ký, họ tên)

Trưởng phòng Giám định BHYT
(Ký, họ tên)

……., ngày .... tháng ..... năm....
Giám đốc BHXH……..
(Ký, họ tên, đóng dấu)

 

 

- Nội dung này được đính chính bởi Công văn 150/BHXH-CSYT năm 2019

Ngày 11/01/2019, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có Công văn số 141/BHXH-CSYT về việc hướng dẫn thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) , do sơ suất tại Tiết b, Điểm 4.1, Mục 4 của Công văn số 141/BHXH-CSYT hướng dẫn là: “KCB tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 1,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với KCB ngoại trú”.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam đính chính lại nội dung trên như sau: “KCB tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với KCB ngoại trú”.

Đề nghị Bảo hiểm xã hội các tỉnh thực hiện theo hướng dẫn nêu trên./.

Xem nội dung VB
Nội dung này được đính chính bởi Công văn 150/BHXH-CSYT năm 2019
Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Điều 29. Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp

1. Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

2. Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

3. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

4. Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Lược Đồ
Liên quan nội dung
Tải về


Trích lược
Số hiệu: 141/BHXH-CSYT   Loại văn bản: Công văn
Nơi ban hành: Bảo hiểm xã hội Việt Nam   Người ký: Phạm Lương Sơn
Ngày ban hành: 11/01/2019   Ngày hiệu lực: Đã biết
Ngày công báo: Đang cập nhật   Số công báo: Đang cập nhật
Lĩnh vực: Bảo hiểm, Y tế - dược   Tình trạng: Đã biết
Từ khóa: Công văn 141/BHXH-CSYT

1.180

Thành viên
Đăng nhập bằng Google
408184