• Lưu trữ
  • Thông báo
  • Ghi chú
  • Facebook
  • Google
    • 12

Văn bản pháp luật về Luật Bảo hiểm y tế


 

Công văn 7691/BYT-BH về hướng dẫn xác định tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2019 do Bộ Y tế ban hành

Tải về Công văn 7691/BYT-BH
Bản Tiếng Việt

BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 7691/BYT-BH
V/v hướng dẫn xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2019

Hà Nội, ngày 31 tháng 12 năm 2019

 

Kính gửi:

- Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;
- Các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế;
- Y tế các bộ, ngành.

Bộ Y tế nhận được Công văn số 5367/BHXH-CSYT ngày 21/12/2018, Công văn số 383/BHXH-CSYT ngày 01/02/2019 và Công văn số 2797/BHXH-CSYT ngày 01/8/2019 của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam và ý kiến của một số địa phương, đơn vị đề nghị hướng dẫn xác định tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2019 theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (gọi tắt là Nghị định số 146/2018/NĐ-CP). Sau khi có ý kiến góp ý của Bộ Tài chính tại Công văn số 9741/BTC-HCSN ngày 20/8/2019, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tại công văn số 4176/BHXH-CSYT ngày 07/11/2019 về việc tham gia ý kiến dự thảo công văn hướng dẫn xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT, Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện như sau:

1. Về tạm ứng, thanh toán, quyết toán hằng quý

Việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB BHYT được thực hiện hằng quý theo đúng quy định về tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT quy định tại khoản 1, các điểm a, b và c khoản 2 Điều 32 của Luật Bảo hiểm y tế[1] và các văn bản hướng dẫn thi hành luật.

2. Về xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2019

Tổng mức thanh toán (T) của năm 2019 được xác định theo công thức quy định tại Khoản 4, Điều 24 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP như sau:

T = [Tn-1 x k] thuốc, hóa chất + [Tn-1 x k]VTYT + [Tn-1] máu, chế phẩm máu + [Tn-1] dịch vụ KCB + Cn

2.1. Xác định hệ số điều chỉnh:

Hệ số điều chỉnh (k) do biến động giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế tại cơ sở KCB dùng để xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2019 tạm thời áp dụng k = 1. Căn cứ chỉ số giá của từng yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế do Tổng cục Thống kê công bố, Bộ Y tế sẽ thông báo chính thức hệ số k sau khi thống nhất với Bộ Tài chính.

2.2. Xác định chi phí KCB BHYT năm trước liền kề và chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm:

a) Đối với cơ sở KCB ký hp đồng KCB BHYT năm 2018 đủ 12 tháng và tiếp tục ký hợp đồng KCB BHYT năm 2019:

- T2018 là chi phí KCB BHYT năm 2018 tại cơ sở KCB đã được cơ quan bảo hiểm xã hội thẩm định quyết toán, kể cả chi phí được quyết toán bổ sung vào năm 2019.

- C2019 là chi phí phát sinh tăng hoặc giảm của năm 2019 so với năm 2018 được xác định theo 09 nhóm nguyên nhân đã được quy định trong Nghị định số 146/2018/NĐ-CP , trong đó:

+ Đối với dịch vụ kỹ thuật mới; bổ sung thuốc, hóa chất mới, vật tư y tế mới; áp dụng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới; giá máu, chế phm máu mới, chi phí để tính C2019 được xác định như sau: Các yếu tố mới sử dụng, mới áp dụng mà không phải là thay thế yếu tố đang thực hiện thì phần chi phí phát sinh được tính là toàn bộ chi phí trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người có thẻ BHYT; Các yếu tố mới sử dụng, mới áp dụng hoặc cải tiến quy trình để thay thế các yếu tố đang thực hiện thì phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm chỉ tính phần chi phí chênh lệch giữa việc sử dụng, áp dụng yếu tố mới so với việc sử dụng, áp dụng yếu tố cũ hoặc cải tiến quy trình trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người có thẻ BHYT.

+ Đối với điều chỉnh hạng bệnh viện; đối tượng người có thẻ bảo hiểm y tế; thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quyết định của cấp có thẩm quyền (nếu có); thay đổi mô hình bệnh tật, chi phí để tính C2019 được xác định như sau: Yếu tố mới phát sinh mà không phải là thay thế yếu tố đang thực hiện thì phần chi phí phát sinh được tính là toàn bộ chi phí trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người có thẻ BHYT; Yếu tố mới phát sinh thay thế yếu tố đang thực hiện thì chi phí phát sinh chỉ được tính phần chênh giữa việc áp dụng yếu tố mới so với việc áp dụng yếu tố cũ; yếu tố không tiếp tục sử dụng thì giảm trừ toàn bộ chi phí của yếu tố đó được quỹ BHYT thanh toán năm trước.

+ Đối với chi phí do thay đổi số lượt KCB:

CKCB2019 bằng (=) chi phí trung bình 1 lượt KCB BHYT năm 2018 nhân (x) số lượt KCB BHYT chênh lệch giữa năm 2019 so với năm 2018.

C KCB2019, chi phí trung bình 1 lượt KCB năm 2018 và số lượt KCB chênh lệch được tính riêng cho KCB nội trú, KCB ngoại trú và theo từng khoa hoặc tính chung cho toàn cơ sở KCB đối với người có thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB và người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB khác.

b) Đối với cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT năm 2018 không đủ 12 tháng và tiếp tục ký hợp đồng KCB BHYT trong năm 2019:

- T2018 là chi phí KCB BHYT năm 2018 tại cơ sở đã được cơ quan bảo hiểm xã hội thẩm định quyết toán kể từ ngày hợp đồng có hiệu lực đến hết ngày 31/12/2018, kể cả chi phí được quyết toán bổ sung vào năm 2019.

Ví dụ: Hợp đồng KCB BHYT năm 2018 có hiệu lực từ ngày 01/5/2018 đến hết ngày 31/12/2018 thì: T2018 được tính từ ngày 01/5/2018 đến hết ngày 31/12/2018.

- C2019 bao gồm hai phần: C2019 = C2019 (1) + C2019 (2)

+ C2019 (1) là toàn bộ chi phí KCB phát sinh tăng trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT của người có thẻ BHYT KCB tại cơ sở KCB BHYT trong năm 2019 đã được cơ quan BHXH thẩm định quyết toán trong thời gian tương ứng với thời gian hợp đồng KCB BHYT năm 2018 chưa có hiệu lực;

+ C2019 (2) là chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong thời gian tương ứng với thời gian hợp đồng KCB BHYT năm 2018 có hiệu lực đến hết ngày 31/12/2019 (cách tính chi phí phát sinh tăng hoặc giảm theo hướng dẫn tại tiết a điểm 2.2 khoản 2 nêu trên).

Ví dụ: Hợp đồng KCB BHYT năm 2018 có hiệu lực từ ngày 01/5/2018 đến hết ngày 31/12/2018 thì: C2019 bao gồm toàn bộ chi phí KCB phát sinh tăng C2019(1) trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT của người có thẻ BHYT KCB tại cơ sở KCB BHYT trong thời gian từ ngày 01/01/2019 đến hết ngày 30/4/2019 đã được cơ quan BHXH thẩm định quyết toán cộng (+) với chi phí phát sinh tăng hoặc giảm C2019(2) từ ngày 01/5/2019 đến hết ngày 31/12/2019.

c) Đối với cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT năm 2018, có ký hợp đồng KCB BHYT từ năm 2019:

- T2018 = 0.

- C2019 là toàn bộ chi phí phát sinh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT của người có thẻ BHYT KCB tại cơ sở KCB BHYT tính từ ngày hợp đồng có hiệu lực đến hết ngày 31/12/2019 đã được cơ quan BHXH thẩm định quyết toán.

* Lưu ý: Không tính trùng các yếu tố đưa vào tính Cn giữa các nhóm nguyên nhân.

3. Chi phí vận chuyển: Thanh toán theo quy định tại Điều 26 của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

4. Xác định chi phí phát sinh tăng hoặc giảm ngoài Cn:

Trường hợp chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm do các nguyên nhân ngoài 09 nhóm nguyên nhân được nêu trong Nghị định số 146/2018/NĐ-CP , cơ sở KCB tổng hợp riêng gửi cơ quan bảo hiểm xã hội để tổng hợp gửi Bộ Y tế, Bộ Tài chính.

5. Cách xác định Cn và chi phí phát sinh tăng hoặc giảm ngoài Cn (phụ lục đính kèm công văn này).

Trên đây là hướng dẫn của Bộ Y tế đối với việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán hằng quý theo quy định của Luật BHYT và tính tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2019 theo quy tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, đề nghị Bảo him xã hội Việt Nam, Sở Y tế các tỉnh/thành phố, Y tế các bộ ngành, các cơ sở KCB tổ chức thực hiện.

 


Nơi nhận:
- Như trên;
- PTTg Chính phủ Vương Đình Huệ;
- PTTg Chính phủ Vũ Đức Đam;
- Bộ trưởng; các Thứ trưởng;
- Văn phòng Chính phủ;
- Bộ Tài chính;
- Hội đồng Quản lý BHXH Việt Nam;
- UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;
- Hiệp hội Bệnh viện tư nhân;
- Các Vụ, Cục: KH-TC, PC, KCB, YDCT, TTr Bộ;
- Lưu: VT, BH.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Trường Sơn

 

PHỤ LỤC

PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH CHI PHÍ PHÁT SINH TĂNG HOẶC GIẢM TRONG NĂM TẠI CƠ SỞ KCB (CN) THEO QUY ĐỊNH TẠI ĐIỂM d, KHOẢN 4, ĐIỀU 24, NGHỊ ĐỊNH 146/2018/NĐ-CP
(Kèm theo Công văn số 7691/BYT-BH ngày 31/12/2019 của Bộ Y tế)

I. Các trường hợp phát sinh tăng hoặc giảm được xác định trong Cn

1. Áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới;

2. Bổ sung thuốc, hóa chất, vật tư y tế mới chưa được tính vào giá dịch vụ y tế;

3. Áp dụng giá dịch vụ KCB BHYT mới;

4. Giá máu, chế phẩm máu mới;

5. Điều chỉnh hạng bệnh viện;

6. Thay đổi đối tượng người có thẻ BHYT;

7. Thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở KCB theo quyết định của cấp có thẩm quyền (nếu có);

8. Thay đổi mô hình bệnh tật;

9. Thay đổi số lượt KCB.

II. Các trường hợp phát sinh tăng hoặc giảm chưa tính trong Cn

Các chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm ngoài 09 nhóm nguyên nhân được nêu trong Nghị định 146/2018/NĐ-CP đề nghị cơ sở KCB tổng hợp riêng, gửi cơ quan BHXH tổng hợp để báo cáo Bộ Y tế, Bộ Tài chính, bao gồm:

1. Dịch vụ kỹ thuật, thuốc, hóa chất, vật tư y tế không tiếp tục sử dụng, áp dụng.

2. Phát sinh tăng hoặc giảm do thay đổi chính sách.

Ví dụ: Mức lương cơ sở tăng dẫn đến:

- Chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở tăng, do đó chi phí và số lượt KCB được hưởng 100% chi phí trong trường hợp này tăng;

- Mức thanh toán tổng chi phí VTYT cho một lần sử dụng DVKT không vượt quá 45 tháng lương cơ sở tăng.

3. Các phát sinh tăng hoặc giảm khác (nếu có)

III. Phương pháp xác định Cn

1. p dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) mới

1.1. Các trường hợp áp dụng:

DVKT đã bảo đảm đủ điều kiện thực hiện tại cơ sở KCB theo quy định hiện hành, được tính vào Cn trong các trường hợp sau:

- Cơ sở KCB thực hiện DVKT mới mà không phải là DVKT thay thế DVKT khác;

- Cơ sở KCB thực hiện DVKT mới thay thế DVKT khác

1.2. Cách xác định chi phí phát sinh

- Chi phí phát sinh tăng khi cơ sở KCB thực hiện DVKT mới mà không phải là DVKT thay thế DVKT khác bằng (=) số lần sử dụng DVKT nhân (x) đơn giá thanh toán của DVKT nhân (x) tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán DVKT.

- Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm khi cơ sở KCB thực hiện DVKT mới thay thế DVKT khác bằng (=) số lần sử dụng DVKT nhân (x) chênh lệch giữa đơn giá DVKT mới và đơn giá của DVKT cũ nhân (x) tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán DVKT.

Tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán DVKT bằng (=) chi phí trong phạm vi được hưởng, mức hưởng và tỷ lệ thanh toán của DVKT chia cho (:) tổng chi phí của DVKT.

(Tổng chi phí của DVKT bao gồm chi phí do quỹ BHYT thanh toán, chi phí cùng chi trả, chi phí chênh lệch do áp dụng tỷ lệ thanh toán mà người có thẻ BHYT tự chi trả)

2. Bổ sung thuốc mới, hóa chất mới, vật tư y tế (VTYT) mới chưa tnh trong giá DVYT.

2.1. Các trường hợp áp dụng:

Các thuốc, hóa chất, vật tư y tế bảo đảm đủ điều kiện sử dụng theo quy định hiện hành và được áp dụng trong các trường hợp:

- Cơ sở KCB sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế mới mà không phải là thuốc, hóa chất, vật tư y tế thay thế các thuốc, hóa chất, vật tư y tế đã sử dụng.

- Cơ sở KCB sử dụng thuốc, hóa chất được bổ sung hoạt chất mới, hoặc bổ sung đường dùng mới, hoặc mở rộng điều kiện, hoặc tăng tỷ lệ thanh toán, hoặc mở rộng hạng bệnh viện trong danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 mà không có so với Danh mục thuốc thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014.

- Cơ sở KCB sử dụng thuốc, hóa chất có chỉ định sử dụng mới theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc được Bộ Y tế cấp phép hoặc chỉ định sử dụng mới theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc chỉ định sử dụng mới được Hội đồng Bộ Y tế phê duyệt theo Khoản 2 Điều 3 Thông tư 30/2018/TT-BYT.

- Cơ sở KCB sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế mới thay thế thuốc, hóa chất, vật tư y tế đã sử dụng.

2.2. Cách xác định chi phí phát sinh

- Chi phí phát sinh tăng khi cơ sở KCB sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế mới mà không phải là thuốc, hóa chất, vật tư y tế thay thế các thuốc, hóa chất, vật tư y tế đã sử dụng bằng (=) số lượng sử dụng nhân (x) đơn giá nhân (x) tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế.

- Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm khi cơ sở KCB sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế mới để thay thế thuốc, hóa chất, vật tư y tế đã sử dụng bằng (=) số lượng sử dụng nhân (x) chênh lệch giữa đơn giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế mới và đơn giá của thuốc, hóa chất, vật tư y tế cũ nhân (x) tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế.

Tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế bằng (=) chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và tỷ lệ thanh toán của thuốc, hóa chất, vật tư y tế chia cho (:) tổng chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư y tế.

(Tổng chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư y tế bao gồm chi phí do quỹ BHYT thanh toán, chi phí cùng chi trả, chi phí chênh lệch do áp dụng tỷ lệ thanh toán mà người có thẻ BHYT tự chi trả)

3. Áp dụng giá dịch vụ KCB BHYT mới; giá máu, chế phẩm máu mới; điều chỉnh hạng bệnh viện

3.1. Các trường hợp áp dụng

- Giá dịch vụ KCB BHYT, giá máu, chế phẩm máu được điều chỉnh tăng hoặc giảm theo quy định của Bộ Y tế;

- Giá dịch vụ KCB BHYT phát sinh tăng hoặc giảm do thay đổi hạng bệnh viện.

3.2. Cách xác định chi phí phát sinh

Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm khi giá dịch vụ KCB, giá máu, chế phẩm máu được điều chỉnh theo quy định của Bộ Y tế bằng (=) Số lượng dịch vụ KCB hoặc số lượng đơn vị máu, chế phẩm máu điều chỉnh giá nhân (x) phần chênh lệch giữa đơn giá mới và đơn giá cũ nhân (x) tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán.

Tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán bằng (=) chi phí trong phạm vi được hưởng, mức hưởng và tỷ lệ thanh toán của DVKT, máu, chế phẩm máu có điều chỉnh giá chia cho (:) tổng chi phí của DVKT, máu, chế phẩm máu có điều chỉnh giá.

(Tổng chi phí của DVKT, máu, chế phẩm máu có điều chỉnh giá bao gồm chi phí do quỹ BHYT thanh toán, chi phí cùng chi trả, chi phí chênh lệch do áp dụng tỷ lệ thanh toán mà người có thẻ BHYT tự chi trả)

4. Thay đổi đối tượng người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu, thay đổi số lượt KCB.

4.1. Các trường hợp áp dụng

- Số lượt KCB BHYT phát sinh tăng hoặc giảm của đối tượng người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB;

- Số lượt KCB BHYT phát sinh tăng hoặc giảm của đối tượng người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB khác (gọi là đa tuyến đến).

4.2. Cách xác định chi phí phát sinh

- Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do Số lượt KCB BHYT của đối tượng người có th đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tăng hoặc giảm bằng (=) chi phí trung bình 1 lượt KCB BHYT năm 2018 nhân (x) số lượt KCB BHYT chênh lệch của năm 2019 so với năm 2018 theo nhóm đối tượng quy định tại Chương I của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP hoặc tính chung cho tất cả các nhóm.

- Chi phí KCB phát sinh tăng hoặc giảm do thay đổi, số lượt KCB đa tuyến đến bằng (=) chi phí trung bình 1 lượt KCB BHYT đa tuyến đến năm 2018 nhân (x) số lượt KCB BHYT đa tuyến đến chênh lệch giữa năm 2019 so với năm 2018.

Chi phí trung bình 1 lượt KCB BHYT là chi phí thuộc phạm vi được hưởng, mức hưởng của người có thẻ BHYT, tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán của 01 lượt KCB.

Chi phí trung bình 1 lượt KCB năm 2018 và số lượt KCB chênh lệch được tính riêng cho KCB nội trú, KCB ngoại trú và theo từng khoa hoặc tính chung cho toàn cơ sở KCB đối với người có thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB và người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB khác.

5. Thay đi phạm vi hot động của cơ sở KCB theo quyết đnh của cấp có thẩm quyền

5.1 Trường hợp áp dụng

- Cơ sở KCB có quyết định của cấp có thẩm quyền về thay đổi phạm vi hoạt động, như: Thành lập khoa/phòng mới (trừ các trường hợp tách khoa phòng); được giao nhiệm vụ là bệnh viện vệ tinh; bổ sung thêm chuyên khoa của phòng khám; Mới được bổ sung giường bệnh, nhiệm vụ điều trị nội trú; Mở rộng phạm vi, quy mô hoạt động, một số phẫu thuật, can thiệp hoặc dịch vụ kỹ thuật trước đây phải chuyển tuyến điều trị, nay đã thực hiện tại cơ sở KCB.

- Các khoa, phòng chuyên môn giải thể hoặc thu hẹp phạm vi hoạt động chuyên môn.

5.2 Cách xác định chi phí phát sinh

- Chi phí phát sinh tăng do cơ sở KCB có quyết định của cấp có thẩm quyền về thay đổi phạm vi hoạt động bằng (=) tổng chi phí KCB BHYT trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng của người có thẻ BHYT trong năm do thay đổi phạm vi hoạt động.

- Chi phí phát sinh giảm do các khoa, phòng chuyên môn được giải thể, thu hẹp phạm vi hoạt động chuyên môn bằng (=) tổng chi phí KCB BHYT trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng của người bệnh có thẻ BHYT trong năm do thay đổi phạm vi hoạt động.

6. Nguyên nhân thay đổi mô hình bệnh tật

6.1. Trường hợp áp dụng

Có sự thay đổi về tỷ lệ lượt KCB BHYT của bệnh hoặc nhóm bệnh của cơ sở KCB trong năm 2019 so với năm 2018

Tỷ lệ lượt KCB BHYT của bệnh hoặc nhóm bệnh của năm bằng (=) Số lượt KCB của bệnh hoặc nhóm bệnh năm đó chia cho (:) Tổng số lượt KCB BHYT của cơ sở KCB năm đó.

6.2. Cách xác định chi phí

- Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm của bệnh hoặc nhóm bệnh bằng (=) Số lượt KCB năm 2018 của bệnh hoặc nhóm bệnh có thay đổi cơ cấu nhân (x) [tỷ lệ lượt KCB BHYT của bệnh hoặc nhóm bệnh năm 2019 trừ ( - ) tỷ lệ lượt KCB BHYT của bệnh hoặc nhóm bệnh năm 2018] nhân (x) chi phí KCB bình quân của bệnh hoặc nhóm bệnh năm 2018.

Chi phí KCB bình quân của bệnh hoặc nhóm bệnh là chi phí thuộc phạm vi được hưởng, mức hưởng của người có thẻ BHYT, tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán của 01 lượt KCB.

Số lượt KCB và Chi phí KCB bình quân của bệnh hoặc nhóm bệnh tính riêng cho KCB ngoại trú hoặc nội trú.

*Lưu ý: Tất ccác yếu tố xác định chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm không tính trùng giữa các nhóm nguyên nhân./.

Mẫu 1: Bảng thống kê chi phí phát sinh tăng hoc giảm do áp dng DVKT, thuốc, hóa chất, VTYT mới.

TT

Tên DVKT/ thuốc/hóa chất/VTYT...

Số lần/số lượng

Đơn giá mới

Đơn giá cũ

Chênh lệch giá

Tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán1

Chi phí phát sinh tăng/giảm

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)=(4)-(5)

(7)

(8)=(3) x (6) x (7)

I. Dịch vụ kỹ thuật

...

 

 

 

 

 

 

 

Cộng:

 

II. Thuốc, hóa chất

...

 

 

 

 

 

 

 

Cộng:

 

III. Vật tư y tế

...

 

 

 

 

 

 

 

Cộng:

 

IV. Áp dụng giá dịch vụ KCB BHYT mới; giá máu, chế phẩm máu mới, điều chỉnh hạng bệnh viện

...

 

 

 

 

 

 

 

Cộng:

 

Tổng cộng:

 

Tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán bằng (=) chi phí trong phạm vi được hưởng, mức hưởng và tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán của DVKT, thuốc, hóa chất, VTYT, máu, chế phẩm máu có điều chỉnh giá chia cho (:) tổng chi phí của DVKT, thuốc, hóa chất, VTYT, máu, chế phẩm máu có điều chỉnh giá.

(Tổng chi phí của DVKT, thuốc, hóa chất, VTYT, máu, chế phẩm máu có điều chỉnh giá bao gồm chi phí do quỹ BHYT thanh toán, chi phí cùng chi trả, chi phí chênh lệch do áp dụng tỷ lệ thanh toán mà người có thẻ BHYT tự chi tr)

Mẫu 2: Bảng tính chi phí phát sinh do thay đổi đối tượng người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu, thay đổi số lượt KCB.

TT

Tiêu chí

Số lượt KCB 2018

Số lượt KCB 2019

Chi phí bình quân lượt KCB 2018

Chi phí phát sinh tăng/giảm

0

1

2

3

4

5 = (3-2) x 4

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

Tổng

 

1. Tiêu chí: KCB nội trú, KCB ngoại trú theo từng khoa hoặc tính chung cho toàn cơ sở KCB đối với nhóm đối tượng người có thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB hoặc chung cho tất cả các nhóm đối tượng và người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB khác.

2. Số lượt KCB 2018 và số lượt KCB 2019 là tổng số lượt KCB trong năm tại cơ sở KCB theo từng tiêu chí.

3. Chi phí bình quân lượt KCB năm 2018 là chi phí bình quân của 01 lượt KCB trong phạm vi được hưởng, mức hưởng và tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán theo từng tiêu chí

Mẫu 3: Bảng thống kê chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do thay đổi mô hình bệnh tật.

TT

Tên bệnh hoặc nhóm bệnh

Số lượt KCB 2018

Tỷ lệ 2018

Tỷ lệ 2019

Chi phí bình quân năm 2018

Chi phí phát sinh tăng/giảm

0

1

2

3

4

5

6

7 = 3 x (5-4) x 6

1

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

Tổng

 

1. Số lượt KCB 2018 là số lượt KCB của bệnh hoặc nhóm bệnh của năm 2018.

2. Tỷ lệ 2018 bằng (=) số lượt KCB của bệnh hoặc nhóm bệnh năm 2018 chia cho (:) Tổng số lượt KCB BHYT của cơ sở KCB năm 2018.

3. Tỷ lệ 2019 bằng (=) số lượt KCB của bệnh hoặc nhóm bệnh năm 2019 chia cho (:) Tổng số lượt KCB BHYT của cơ sở KCB năm 2019.

4. Chi phí bình quân năm 2018 là chi phí bình quân của 01 lượt KCB nội trú hoặc ngoại trú của bệnh hoặc nhóm bệnh có thay đổi mô hình bệnh tật trong phạm vi được hưởng, mức hưởng và tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán.



[1] Luật Bảo hiểm y tế (hợp nhất theo số 01/VBHN-VPQH ngày 10/7/2014)

Điều 32. Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm tạm ứng kinh phí hàng quý cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tối thiểu bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực tế của quý trước đã được quyết toán. Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì mức tạm ứng lần đầu tối thiểu bằng 80% mức kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của một quý theo hợp đồng đã ký.

2. Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế được thực hiện hằng quý như sau:

a) Trong tháng đầu của mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;

b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm xem xét và thông báo kết quả quyết toán chi phí. Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày thông báo kết quả quyết toán, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

*Điều này được sửa đổi bởi Khoản 21 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014

Điều 1.

Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế:
...
21. Sửa đổi, bổ sung Điều 32 như sau:

“Điều 32. Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Việc tạm ứng kinh phí của tổ chức bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện hằng quý như sau:

a) Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng một lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, được tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của tổ chức bảo hiểm y tế; trường hợp không có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, căn cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, tổ chức bảo hiểm y tế dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong quý;

c) Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ chức bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương báo cáo với Bảo hiểm xã hội Việt Nam để bổ sung kinh phí.

2. Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:

a) Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tháng trước cho tổ chức bảo hiểm y tế; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;

b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c) Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

d) Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ bảo hiểm y tế và thanh toán số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau.*

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Điều 24. Thanh toán theo giá dịch vụ
...

4. Tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hàng năm được tính theo công thức sau:

(Công thức, xem nội dung chi tiết tại văn bản)

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Điều 26. Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh

1. Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 7, 8, 9 và 11 Điều 3 Nghị định này trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện lên tuyến trên, bao gồm:

a) Từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh;

b) Từ tuyến huyện lên tuyến trung ương.

2. Mức thanh toán chi phí vận chuyển:

a) Trường hợp sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định chuyển tuyến thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển cả chiều đi và về cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giá xăng tại thời điểm chuyển người bệnh. Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính như đối với vận chuyển một người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận người bệnh ký xác nhận trên phiếu điều xe của cơ sở chuyển người bệnh đi; trường hợp ngoài giờ hành chính thì phải có chữ ký của bác sỹ tiếp nhận người bệnh;

b) Trường hợp không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển một chiều (chiều đi) cho người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giá xăng tại thời điểm chuyển người bệnh lên tuyến trên. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định chuyển tuyến có trách nhiệm thanh toán khoản chi này trực tiếp cho người bệnh trước khi chuyển tuyến, sau đó thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Chương I ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

1. Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.

2. Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

Điều 2. Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng

1. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

2. Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Chính phủ.

3. Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành.

4. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.

5. Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

6. Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

Điều 3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

1. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.

2. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.

3. Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

4. Cựu chiến binh, gồm:

a) Cựu chiến binh tham gia kháng chiến từ ngày 30 tháng 4 năm 1975 trở về trước theo quy định tại khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 2 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh cựu chiến binh (sau đây gọi tắt là Nghị định số 150/2006/NĐ-CP), được sửa đổi, bổ sung tại khoản 1 Điều 1 Nghị định số 157/2016/NĐ-CP ngày 24 tháng 11 năm 2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh cựu chiến binh (sau đây gọi tắt là Nghị định số 157/2016/NĐ-CP).

b) Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 quy định tại khoản 5 Điều 2 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh cựu chiến binh và tại khoản 1 Điều 1 Nghị định số 157/2016/NĐ-CP ngày 24 tháng 11 năm 2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 150/2006/NĐ-CP của Chính phủ, gồm:

- Quân nhân, công nhân viên quốc phòng đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chi-a, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc (sau đây gọi tắt là Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg);

- Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, chiến sĩ, công nhân viên quốc phòng trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 chuyên ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (không được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg);

- Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ Tổ quốc đã phục viên, nghỉ hưu hoặc chuyển ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp;

- Dân quân, tự vệ đã tham gia chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg .

5. Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc, gồm:

a) Người tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước đã được hưởng trợ cấp theo một trong các văn bản sau:

- Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 01 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước;

- Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06 tháng 12 năm 2007 của Thủ tướng Chính phủ sửa đổi Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 01 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước;

- Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội đã phục viên, xuất ngũ về địa phương;

b) Người đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg nhưng không phải là cựu chiến binh tại khoản 4 Điều này;

c) Cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20 tháng 8 năm 2010 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối với cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương;

d) Thanh niên xung phong đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18 tháng 12 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp, Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27 tháng 7 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến và Nghị định số 112/2017/NĐ-CP ngày 06 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định về chế độ, chính sách đối với thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965 - 1975;

đ) Dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ về một số chế độ, chính sách đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế.

6. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.

7. Trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.

9. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác, cụ thể:

a) Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 - 2020 và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn;

b) Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ;

c) Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ;

d) Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

10. Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc họ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở theo quy định của Chính phủ.

11. Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

12. Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại khoản 11 Điều này, gồm:

a) Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.

b) Con đẻ từ đủ 6 tuổi trở lên của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt được hưởng trợ cấp hàng tháng.

13. Thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an, gồm:

a) Cha đẻ, mẹ đẻ; cha đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng; người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc của chồng;

b) Vợ hoặc chồng;

c) Con đẻ, con nuôi hợp pháp từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học phổ thông.

14. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến ghép mô tạng.

15. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

16. Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình, gồm:

a) Người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

b) Người phục vụ thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

c) Người phục vụ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.

17. Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

Điều 4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

1. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

2. Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định này.

3. Học sinh, sinh viên.

4. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

Điều 5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

1. Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này.

2. Người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3 , 4 và 6 Nghị định này và đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều này.

3. Các đối tượng sau đây được tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình:

a) Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;

b) Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.

Điều 6. Nhóm do người sử dụng lao động đóng

1. Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định này.

2. Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định này.

3. Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu, bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định này.

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Điều 3. Nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia bảo hiểm y tế
...
2. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. Trường hợp không có chỉ định trong trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép, không có trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị, Bộ Y tế sẽ lập Hội đồng để xem xét cụ thể từng trường hợp.

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Văn bản gốc
Lược Đồ
Tải về


Trích lược
Số hiệu: 7691/BYT-BH   Loại văn bản: Công văn
Nơi ban hành: Bộ Y tế   Người ký: Nguyễn Trường Sơn
Ngày ban hành: 31/12/2019   Ngày hiệu lực: Đã biết
Ngày công báo: Đang cập nhật   Số công báo: Đang cập nhật
Lĩnh vực: Tài chính, Bảo hiểm, Y tế - dược   Tình trạng: Đã biết
Từ khóa: Công văn 7691/BYT-BH

2.761

Thành viên
Đăng nhập bằng Google
432633