• Lưu trữ
  • Thông báo
  • Ghi chú
  • Facebook
  • Google
    • 12

Văn bản pháp luật về Luật Bảo hiểm xã hội


Văn bản pháp luật về Luật Bảo hiểm y tế

 

Quyết định 1553/QĐ-BHXH năm 2017 quy định về quản lý, khai thác thông tin trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Tải về Quyết định 1553/QĐ-BHXH
Bản Tiếng Việt

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 1553/QĐ-BHXH

Hà Nội, ngày 28 tháng 9 năm 2017

 

QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH QUY ĐỊNH VỀ QUẢN LÝ, KHAI THÁC THÔNG TIN TRÊN HỆ THỐNG THÔNG TIN GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ

TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

Căn cứ Luật Giao dịch điện tử;

Căn cứ Nghị quyết số 36a/NQ-CP ngày 14/10/2015 của Chính phủ về Chính phủ điện tử;

Căn cứ Nghị định số 166/2016/NĐ-CP ngày 24/12/2016 của Chính phủ quy định về giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và bảo hiểm thất nghiệp;

Căn cứ Nghị định số 01/2016/NĐ-CP ngày 05/01/2016 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

Căn cứ Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành quy trình giám định bảo hiểm y tế;

Theo đề nghị của Giám đốc Trung tâm Giám định bo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bc,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy định về quản lý, khai thác thông tin trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.

Điều 3. Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Chánh Văn phòng Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Giám đốc Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Giám đốc Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân, các đơn vị, tổ chức có thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

 

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Hội đồng Qu
n lý BHXH Việt Nam;
- Văn phòng Chính phủ;
- Bộ Y tế, Bộ Tài chính;
- UBND các t
nh, thành phố trực thuộc Trung ương;
- Cục Ki
m soát TTHC, VPCP;
- T
ng Giám đốc, các Phó Tng Giám đốc;
- Sở Y tế các t
nh, thành phố trực thuộc Trung ương;
- Các bệnh viện, viện có giường bệnh thuộc Bộ Y tế;
- Các Cục: Quân y BQP, Y tế Bộ CA, Y tế Bộ GTVT;
- BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân;
- Các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam;
- Cổng TTDT B
HXH Việt Nam,
- Lưu: VT, GĐB (5b).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TNG GIÁM ĐỐC




Phạm Lương Sơn

 

QUY ĐỊNH

VỀ QUẢN LÝ, KHAI THÁC THÔNG TIN TRÊN HỆ THỐNG THÔNG TIN GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Quyết định số:
1553/QĐ-BHXH ngày 28 tháng 9 năm 2017 của Tổng Giám đc BHXH Việt Nam)

Điều 1. Quy định chung

1. Phạm vi điều chỉnh

Văn bản này quy định về quản lý, khai thác thông tin tại Cổng tiếp nhận và Phần mềm giám định của Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế.

2. Đối tượng áp dụng

a) Trung tâm Công nghệ thông tin, Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam, Ban Thực hiện chính sách BHYT, Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, Ban Dược và Vật tư y tế, Vụ Tài chính Kế toán, Vụ Kế hoạch và Đầu tư, Vụ Kiểm toán nội bộ, Vụ Thanh tra Kiểm tra (sau đây gọi chung là các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam).

b) Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân (sau đây gọi chung là BHXH tỉnh), Bảo hiểm xã hội các quận, huyện, thành phố, thị xã trực thuộc tỉnh (sau đây gọi chung là BHXH huyện).

c) Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

d) Các cơ quan, đơn vị, tổ chức và cá nhân có liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Điều 2. Thông tin trên Hệ thống thông tin giám định BHYT

1. Thông tin dùng chung toàn quốc, bao gồm:

a) Thông tin danh mục thuốc, máu, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong danh mục thanh toán BHYT do Bộ Y tế ban hành; thuốc cấp số đăng ký, thuốc kê khai, kê khai lại do Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế công bố.

b) Thông tin danh mục các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT do BHXH Việt Nam cấp mã.

c) Thông tin của các danh mục khác có liên quan do BHXH Việt Nam quy định.

2. Thông tin dùng chung toàn tỉnh, bao gồm:

a) Dữ liệu thuốc, vật tư y tế áp dụng chung toàn tnh.

b ) Dữ liệu bảng giá dịch vụ kỹ thuật còn hiệu lực áp dụng chung toàn tỉnh.

3. Thông tin tại từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT, bao gồm:

a) Dữ liệu dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế trong danh mục được phê duyệt sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

b) Dữ liệu nhân viên y tế, trang thiết bị y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

c) Dữ liệu hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

d) Dữ liệu kết quả giám định, tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

đ) Các dữ liệu khác phục vụ giám định BHYT.

Điều 3. Quản lý thông tin trên Hệ thống

1. Đơn vị quản lý thông tin được quyền cập nhật, sửa, xóa, điều chỉnh các thông tin thuc trách nhiệm quản lý, có trách nhiệm cập nhật, điều chỉnh các thông tin ngay khi có thay đổi hoặc phát sinh mới.

2. Trung tâm Công nghệ thông tin quản lý toàn bộ thông tin trên cổng tiếp nhận của Hệ thống.

3. Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc: quản lý thông tin Phần mềm giám định BHYT bao gồm:

a) Thông tin các danh mục quy định tại Điểm a và c Khoản 1 Điều 2 quy định này.

b) Thông tin dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên phạm vi toàn quốc.

4. Ban Thực hiện chính sách BHYT quản lý thông tin danh mục cơ sở khám bnh, cha bnh BHYT quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều 2 quy định này.

5. BHXH tỉnh quản lý thông tin các danh mục dùng chung toàn tnh, thông tin của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên Phần mềm giám định BHYT theo quy định tại Điều 1 Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tng Giám đốc BHXH Việt Nam thông tin về thẻ BHYT do BHXH tỉnh phát hành, thông tin về tạm ứng, cấp kinh phí chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT kết ni từ các phần mềm nghiệp vụ khác của Ngành.

6. BHXH huyện quản lý thông tin của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT được phân cấp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên Phần mềm giám định BHYT.

7. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT

a) Quản lý thông tin danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, danh mục nhân viên y tế, khoa phòng và các danh mục khác của đơn vị gửi lên Cổng tiếp nhận của Hệ thống.

b) Quản lý thông tin dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT của đơn vị gửi lên Cổng tiếp nhận của Hệ thống.

Điều 4. Khai thác thông tin từ Hệ thống

1. Các đơn vị nghiệp vụ thuộc BHXH Việt Nam

a) Được quyền tra cứu, kết xuất thông tin từ danh mục quy tắc giám định áp dụng trên Hệ thống, danh mục dùng chung toàn quốc, danh mục dùng chung tại tỉnh; kết xuất các biểu mẫu ban hành theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH , Quyết định số 982/QĐ-BHXH ngày 13/7/2016 về việc ban hành Hệ thống chỉ tiêu thống kê và chế độ báo cáo thống kê ngành BHXH để sử dụng theo chức năng nhiệm vụ được giao; chịu trách nhiệm về bảo mật, an toàn các thông tin khai thác từ Hệ thống.

b) Ban Thực hiện chính sách BHYT, Ban Dược và Vật tư y tế, Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam, Vụ Thanh tra kiểm tra, Vụ Kiểm toán nội bộ: tra cứu dữ liệu chi tiết tại từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; đề nghị Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc kết xuất dữ liệu chi tiết tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo Quyết định kiểm tra, thanh tra, kiểm toán của BHXH Việt Nam hoặc khi thực hiện giám định chuyên đề.

c) Vụ Tài chính - Kế toán, Vụ Kiểm toán nội bộ, Ban Thực hiện chính sách BHYT: tra cứu thông tin về tạm ứng, thanh toán chi phí KCB BHYT trên toàn quốc.

d) Ban Thực hiện chính sách BHXH: tra cứu lịch sử khám bệnh, chữa bệnh BHYT của các trường hợp đề nghị hưng các chế độ BHXH.

2. BHXH tỉnh

a) Tra cứu, kết xuất dữ liệu danh mục dùng chung toàn quốc, danh mục dùng chung tại tỉnh, danh mục sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh.

b) Thực hiện giám định điện tử, xử lý thông tin, ghi nhận kết quả giám định trên dữ liệu điện tử theo quy định về phân cấp ký kết và tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT và Quy trình giám định ban hành theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

c) Tra cứu, kết xuất dữ liệu tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh và dữ liệu đa tuyến đi ngoại tỉnh.

3. BHXH huyện

a) Tra cứu, kết xuất dữ liệu danh mục dùng chung toàn quốc, danh mục dùng chung tại tnh, danh mục sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT được phân cấp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

b) Thực hiện giám định điện tử, xử lý thông tin, ghi nhận kết quả giám định trên dữ liệu điện tử theo quy định về phân cấp ký kết và tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT và Quy trình giám định ban hành theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

c) Tra cứu, kết xuất dữ liệu tng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn huyện.

4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quyền khai thác các thông tin từ Cổng tiếp nhận của Hệ thống, bao gồm:

a) Tra cứu, kết xuất dữ liệu danh mục dùng chung toàn quốc, danh mục dùng chung tại tỉnh, danh mục dùng chung tại đơn vị.

b) Bổ sung, điều chỉnh, xóa dữ liệu danh mục và dữ liệu khám bệnh chữa bệnh của đơn vị trên cổng tiếp nhận của Hệ thống.

c) Tra cứu thông tin thẻ BHYT, lịch sử 6 lần khám bệnh, chữa bệnh gần nht của người có thBHYT đến khám bệnh, chữa bệnh tại đơn vị.

d) Gửi dữ liệu chi tiết đề nghị thanh toán BHYT lên Cổng tiếp nhận ngay khi người bệnh kết thúc lần khám bệnh, đợt điều trị ngoại trú hoc ni trú; Được điều chỉnh, xóa, gửi lại dữ liệu chi tiết đề nghị thanh toán BHYT chưa gửi cơ quan BHXH giám định.

đ) Gửi dữ liệu chi tiết đề nghị thanh toán sang giám định chậm nhất 24 giờ kể từ thời điểm thanh toán; Dữ liệu đã gửi giám định chỉ được thay thế khi có sự chấp thuận của cơ quan BHXH; Gửi dữ liệu tổng hợp đề nghị thanh toán BHYT hàng tháng trong 5 ngày đầu tháng kế tiếp.

e) Gửi dữ liệu danh mục thuốc, vật tư y tế trong vòng 5 ngày làm việc khi có kết quả trúng thầu hoặc mua sắm bằng các hình thc hợp pháp khác hoặc khi có thay đi, điều chỉnh danh mục, giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật.

g) Tra cu, kết xuất thông báo kết quả giám định, báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

5. Các cơ quan, đơn vị, tổ chức và cá nhân có liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT được truy cập Hệ thống thông tin giám định BHYT khi có yêu cầu và được Trung tâm Công nghệ thông tin cấp tài khoản, phân quyền truy cập.

Điều 5. Sử dụng chữ ký điện tử

1. Chữ ký điện tử được tích hợp và sử dụng trên Hệ thống thông tin giám định BHYT theo đúng các quy định của pháp luật và khi có hướng dẫn của BHXH Việt Nam.

2. Chữ ký điện tử tích hp trên báo cáo phải gồm: chữ ký scủa thủ trưởng cơ quan, đơn vị (hoặc người được ủy quyền) và chữ ký scủa cán bộ lập báo cáo hoặc của lãnh đạo bộ phận, phòng, ban nơi lập báo cáo.

3. Báo cáo kết xuất từ Hệ thống thông tin giám định BHYT có tích hợp chữ ký số hợp lệ có giá trị pháp lý và thay thế báo cáo bằng văn bản giấy.

Điều 6. Trách nhiệm tổ chức thực hiện

1. Trách nhiệm của BHXH tỉnh

1.1 Giám đốc BHXH tỉnh có trách nhiệm

a) Tổ chức thực hiện đầy đủ các quy trình nghiệp vụ giám định BHYT trên Hệ thống theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam; chịu trách nhiệm về kết quả công tác giám định điện tử tại địa phương được giao quản lý.

b) Đảm bảo đầy đủ phương tiện, điều kiện làm việc, chế độ cho cán bộ giám định theo quy định.

c) Kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam các khó khăn, vướng mắc trong tổ chức thực hiện giám định điện tử; kiến nghị, đề xuất hướng giải quyết, khắc phục.

1.2 Trưởng phòng Công nghệ thông tin có trách nhiệm

a) Quản lý tài khoản quản trị của BHXH tỉnh; tạo mới, hủy quyền truy cập Hệ thống; quản lý lịch sử truy cập của người dùng thuộc BHXH tỉnh và BHXH huyện trên cơ sở văn bản đề nghị của các phòng, bộ phận nghiệp vụ liên quan.

b) Tham mưu cho Giám đốc BHXH tỉnh các giải pháp bảo đảm tiến độ, chất lượng kết nối, liên thông dữ liệu; các biện pháp bảo đảm an toàn, bảo mật thông tin khai thác từ Hệ thống.

1.3 Trưởng phòng Giám định BHYT có trách nhiệm

a) Tham mưu cho Giám đốc BHXH tnh để bố trí nhân lực vào các bộ phận/nhóm giám định để thực hiện giám định điện tử, xây dựng kế hoạch, nội dung và giám sát kết quả thực hiện.

b) Phân quyền khai thác, xử lý thông tin cho cán bộ thuộc Phòng Giám định BHYT, bộ phận giám định thuộc BHXH huyện theo đúng thẩm quyền, nhiệm vụ được giao.

2. Trách nhiệm của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

a) Quản lý, bảo mật các tài khoản truy cập, bảo mật các thông tin khai thác từ Hệ thống.

b) Liên thông dữ liệu kịp thời, đầy đủ và chịu trách nhiệm về tính chính xác của dữ liệu các danh mục sử dụng tại đơn vị, dữ liệu điện tử đề nghị thanh toán BHYT.

3. Trách nhiệm của các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam

3.1. Trung tâm Công nghệ thông tin

a) Đảm bảo an toàn hoạt động Hệ thống, bảo mật dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

b) Quản lý tài khoản quản trị hệ thng của BHXH Việt Nam, tài khoản quản trị, tài khoản phân quyền của BHXH các tỉnh, tài khoản truy cập Cổng tiếp nhận của Hệ thng trên cơ sở văn bản đề nghị của các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam; cấp tài khoản cho các đơn vị ngoài ngành theo chỉ đạo của BHXH Việt Nam.

c) Quản lý, giám sát việc xây dựng cơ sở dữ liệu của Hệ thống, liên thông với các cơ sở dữ liệu khác của BHXH Việt Nam và các đơn vị ngoài ngành; Tích hp các ứng dụng về giao dịch điện tử, chữ ký số, thẻ an sinh xã hội điện tử.

d) Sửa đổi, bổ sung thông tin danh mục các đơn vị hành chính và các danh mục khác có liên quan do BHXH Việt Nam quy định.

3.2. Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc

a) Qun lý, sử dụng tài khoản phân quyn của Trung ương; phân quyền khai thác thông tin cho người dùng thuộc các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam trên phần mềm giám định BHYT.

b) Sửa đổi, bổ sung, ngừng hiệu lực thông tin trên danh mục dùng chung toàn quốc về thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và các danh mục khác; Cập nhật, điều chỉnh quy tắc trên phần mềm giám định BHYT.

c) Phối hợp với các đơn vị có liên quan tổ chức hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện giám định điện tử của BHXH các tỉnh.

3.3 Thủ trưởng các đơn vị liên quan theo chức năng nhiệm vụ được giao có trách nhiệm tổ chức thực hiện Quy định này.

4. Các đơn vị và cá nhân được quyền khai thác có trách nhiệm thực hiện đy đủ, nghiêm túc các quy định của pháp luật, quy định, quy chế của BHXH Việt Nam về bảo vệ bí mật nhà nước và bảo đảm an toàn thông tin theo Quyết định số 967/QĐ-BHXH ngày 20/6/2017 của BHXH Việt Nam về việc ban hành Quy chế bảo đảm an toàn thông tin trong ứng dụng công nghệ thông tin của ngành Bảo hiểm xã hội.

Điều 7. Điều khoản tham chiếu

Trường hp các văn bản được dn chiếu trong Quy định này được thay thế, sửa đổi, bổ sung thì thực hiện theo văn bản thay thế, sửa đi, bổ sung./.

Điều 1. Giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp

1. Giám định danh mục, bảng giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế

1.1. Tài liệu giám định (bản in và dữ liệu điện tử) gồm:

a) Danh mục thuốc tân dược sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế (BHYT).

b) Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

c) Danh mục thuốc tự bào chế và hồ sơ tài liệu liên quan đến các thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế.

d) Danh mục dịch vụ y tế có sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu.

đ) Danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

e) Số lượng thuốc, vật tư y tế trúng thầu được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Bảng tổng hợp hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế.

g) Danh mục, bảng giá dịch vụ y tế áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Các tài liệu quy định tại Điểm này được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập theo mẫu do Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam quy định.

1.2. Nội dung giám định

1.2.1. Giám định danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

a) Kiểm tra, đối chiếu tên thuốc, tên hoạt chất, vị thuốc y học cổ truyền, nồng độ, hàm lượng, đường dùng, dạng dùng của thuốc với danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT, phù hợp với phân hạng bệnh viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, được mua sắm bằng hình thức đấu thầu tập trung hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác.

b) Kiểm tra, đối chiếu các thuốc có phối hợp nhiều hoạt chất, thuốc có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán, thuốc điều trị ung thư, thuốc sử dụng cho các dịch vụ kỹ thuật của tuyến cao hơn theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật.

c) Kiểm tra danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu với quy định hiện hành về an toàn phóng xạ.

d) Kiểm tra, đối chiếu danh mục vật tư y tế với danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán BHYT, phù hợp với các dịch vụ kỹ thuật được phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1.2.2. Giám định giá thuốc, vật tư y tế

a) Kiểm tra đối chiếu giá thanh toán BHYT của các loại thuốc, vị thuốc y học cổ truyền, vật tư y tế không vượt quá giá trúng thầu bằng hình thức đấu thầu tập trung hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác.

b) Kiểm tra, đối chiếu bảng tổng hợp hóa đơn mua thuốc, đảm bảo số lượng và giá thuốc phù hợp với kết quả trúng thầu; giá thuốc không cao hơn giá kê khai, kê khai lại được công bố theo quy định.

c) Kiểm tra tính chính xác trong việc xác định giá các vị thuốc y học cổ truyền có tỷ lệ hư hao trong chế biến, bảo quản và cân chia.

d) Kiểm tra tính hợp lý của việc xác định giá đối với các loại thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế (nguyên liệu, phụ liệu, bao bì...) để thống nhất mức giá thanh toán BHYT.

đ) Kiểm tra, đối chiếu bảng tổng hợp hóa đơn mua vật tư y tế với kết quả trúng thầu; định mức sử dụng và giá các loại vật tư y tế sử dụng nhiều lần, vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng; vật tư y tế có đơn vị tính là “bộ” nhưng được sử dụng riêng lẻ; vật tư y tế có nhiều chủng loại, nhiều mức giá khác nhau, dải giá rộng.

1.2.3. Giám định danh mục, giá dịch vụ y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

a) Kiểm tra danh mục dịch vụ y tế được phê duyệt đúng thẩm quyền, phù hợp với phân tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ Y tế quy định.

b) Kiểm tra đối chiếu tên và giá dịch vụ y tế áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với Bảng giá dịch vụ y tế theo quy định của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính để xác định:

- Các dịch vụ đã có tên, mức giá cụ thể theo quy định;

- Các dịch vụ chưa quy định mức giá cụ thể nhưng được áp dụng theo mức giá của các dịch vụ được Bộ Y tế xếp tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện;

- Các loại phẫu thuật, thủ thuật chưa được Bộ Y tế xếp tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện, chưa quy định mức giá cụ thể nhưng được áp dụng mức giá tương ứng với từng loại “phẫu thuật, thủ thuật còn lại khác” theo quy định của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính.

1.3. Quy trình thực hiện

a) Thu thập, quản lý tập trung tại Phòng Giám định BHYT toàn bộ danh mục; giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật; Quyết định phê duyệt danh mục kèm theo dữ liệu điện tử; Hồ sơ, tài liệu liên quan đến điều kiện sử dụng thuốc ung thư của các cơ sở có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

b) Đối chiếu với các quy định để xác định danh mục, bảng giá được phê duyệt đúng thẩm quyền.

c) Đối chiếu các danh mục với dữ liệu điện tử, đảm bảo tính chính xác, toàn vẹn của dữ liệu.

d) Cập nhật các danh mục vào phần mềm giám định BHYT, sử dụng chức năng ánh xạ để mã hóa theo danh mục dùng chung.

đ) Cập nhật điều kiện sử dụng thuốc ung thư theo quy định của Bộ Y tế vào cơ sở dữ liệu điện tử của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có sử dụng thuốc ung thư để điều trị các bệnh khác không phải bệnh ung thư.

e) Sử dụng chức năng giám định danh mục của phần mềm giám định để lập danh sách các thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không thuộc phạm vi hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo chế độ BHYT.

1.4. Thời gian thực hiện

a) Hằng năm, sau khi có kết quả trúng thầu thuốc, vật tư y tế hoặc mua sắm bằng hình thức hợp pháp khác.

b) Khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thay đổi, điều chỉnh danh mục, mức giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật.

c) Khi cơ sở y tế ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT lần đầu.

2. Giám định việc cung cấp dịch vụ y tế theo Hợp đồng liên doanh, liên kết, chuyển giao kỹ thuật; Đề án xã hội hóa; Đề án 1816; Đề án Bệnh viện vệ tinh.

2.1. Tài liệu giám định (bản chụp có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh)

a) Đề án xã hội hóa, Hợp đồng chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ chuyên môn; Hợp đồng liên doanh, liên kết do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập; Hợp đồng lắp đặt máy móc thiết bị phục vụ chẩn đoán và điều trị.

b) Quyết định của cấp có thẩm quyền cử bác sĩ tuyến trên về hỗ trợ tuyến dưới theo Đề án “Cử cán bộ chuyên môn luân phiên từ bệnh viện tuyến trên về hỗ trợ các bệnh viện tuyến dưới nhằm nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh” ban hành theo Quyết định số 1816/QĐ-BYT ngày 26/5/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế; Quyết định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công cử công chức, viên chức làm việc tại bệnh viện tư theo Nghị quyết số 93/2014/NQ-CP ngày 15/12/2014 của Chính phủ về một số cơ chế, chính sách phát triển y tế.

c) Đề án bệnh viện vệ tinh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến Trung ương xây dựng được Bộ Y tế phê duyệt, Đề án bệnh viện vệ tinh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới xây dựng được Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt theo Quyết định số 774/QĐ-BYT ngày 11/3/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt Đề án Bệnh viện vệ tinh giai đoạn 2013-2020.

2.2. Nội dung giám định

a) Thẩm định nội dung của Đề án liên doanh, liên kết lắp đặt máy, thiết bị y tế để thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đối chiếu với các quy định hiện hành của Bộ Y tế.

b) Kiểm tra Hợp đồng chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ chuyên môn đối với các trường hợp bác sĩ công tác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó theo Đề án 1816, Đề án Bệnh viện vệ tinh, đối chiếu với các quy định hiện hành của Bộ Y tế.

c) Đối chiếu với các quy định của Bộ Y tế để xác định tính pháp lý, thẩm quyền ban hành Quyết định về việc cung cấp dịch vụ y tế theo Hợp đồng liên doanh, liên kết, chuyển giao kỹ thuật; Đề án xã hội hóa; Đề án 1816; Đề án Bệnh viện vệ tinh.

2.3. Thời gian thực hiện

a) Hằng năm, khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT lần đầu.

b) Khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện các Đề án, Hợp đồng liên doanh, liên kết, hỗ trợ chuyên môn.

Xem nội dung VB
Click vào để xem nội dung
Văn bản gốc
Lược Đồ
Tải về


Trích lược
Số hiệu: 1553/QĐ-BHXH   Loại văn bản: Quyết định
Nơi ban hành: Bảo hiểm xã hội Việt Nam   Người ký: Phạm Lương Sơn
Ngày ban hành: 28/09/2017   Ngày hiệu lực: Đã biết
Ngày công báo: Đang cập nhật   Số công báo: Đang cập nhật
Lĩnh vực: Bảo hiểm, Y tế - dược   Tình trạng: Đã biết
Từ khóa: Quyết định 1553/QĐ-BHXH

1.020

Thành viên
Đăng nhập bằng Google
363412